El punto de partida de este artículo es la constatación de una paradoja, no por conocida menos significativa: en la actual estructura sanitaria y por razones logísticas inevitables, médico y paciente interactúan muy poco tiempo, y sin embargo en estos breves e intensos momentos se deciden cosas tan fundamentales como por ejemplo la prescripción de tratamientos y fármacos para un largo periodo de tiempo.

La investigación cualitativa convencional ha dedicado poca atención, o lo ha hecho de forma solo indirecta y ocasional, a este momento fundamental en las decisiones de prescripción del médico.

El análisis narratológico, de base cualitativa, sirve justamente para estudiar a fondo esta relación breve, intensa y vivida de forma tan distinta por los dos actores en la escena fugaz de la visita médica.

Abrir el objetivo sobre este encuentro y enfocarlo con un abordaje metodológico riguroso permite comprender cómo se vive esta experiencia, investigar las asimetrías entre las percepciones sujetivas de médico y paciente y, sobre todo, entender la toma de decisiones y cuáles son las estrategias y los comportamientos sucesivos de ambos sujetos en relación a una patología determinada.

Qué es el análisis narratológico
El análisis narratológico forma parte de la decidida apertura reciente de la investigación de mercados hacia disciplinas como la antropología, la estética y, sobre todo, la semiótica.
La narratología nace en los años ’60 como evolución de los trabajos históricos de un grupo de estudiosos rusos (llamados formalistas) en el campo del folclor y la literatura1. En dos palabras, la narratología se basa en que las narraciones concretas (escritas y orales) de los individuos se fundamentan en un armazón común, una estructura básica en la que es posible reconocer una serie de funciones y roles recurrentes.

Así, por ejemplo, cuando una persona cuenta una historia, tiende siempre a atribuir la responsabilidad de lo que ha pasado a un agente específico, o a presentar esta historia en los términos de una finalidad, una misión, un bien por alcanzar. Por otra parte, en el relato de un acontecimiento siempre existen factores que favorecen un acercamiento al objetivo o lo obstaculizan y juicios finales sobre lo que haya acontecido.

En los años ’80, a partir de la sucesiva descripción y sistematización de todos los elementos que intervienen en lo que se definió como “esquema narrativo canónico”, presente en toda narración, el abanico de géneros narrativos se amplió progresivamente hasta abarcar el estudio de las narraciones de individuos y grupos sobre acontecimientos de la vida cotidiana.

El análisis narratológico es hoy día un instrumento interpretativo que permite el estudio específico y sistemático de las diferentes fases, personajes, acciones y emociones implicados en una narración.

Análisis narratológico de la relación médico-paciente
En el tratamiento de patologías crónicas, la visita médica repetida genera una interacción cara a cara cíclica entre el paciente y su médico, una familiaridad rutinaria en la que se determinan, en ambos interlocutores, unas estrategias discursivas y comportamentales.

Médicos y pacientes viven su relación con la enfermedad y el tratamiento de forma específica: para ambos, la enfermedad es una historia/narración2 caracterizada por sus vivencias, sus objetivos, sus emociones y sus representaciones mentales.

Sin embargo, en el momento de la consulta, se produce una intersección en las historias específicas de los dos personajes, que desemboca en la prescripción de la medicación y de las pautas de tratamiento.

En el campo de la relación médico-paciente, el análisis narratológico consiste en utilizar entrevistas en donde el entrevistado (médico o paciente) hace una reconstrucción narrativa detallada de este momento altamente significativo que es la consulta médica.

Así, el estudio narratológico recoge y analiza la reconstrucción que médicos y pacientes entrevistados hacen de esta interacción. La minuciosidad del análisis sobre las narraciones permite al analista descubrir e interpretar aspectos de gran importancia sobre los cuales elaborar protocolos óptimos y que podemos resumir en los puntos siguientes:

• Desarrollo prototípico de la interacción médico-paciente, en relación a factores variables, entre los que destacan, el tipo específico de enfermedad que puede producir formas peculiares de interacción o también las coordenadas espaciotemporales de la visita.

• Modalidades cognitivas y emocionales de interacción médico-paciente: Cada situación estudiada puede mostrar unas modalidades dominantes que la caracterizan en positivo o negativo, o una copresencia compleja de modalidades antagónicas: colaboración o silencio, subordinación y dominancia, acosos y resistencias, sinceridad y ocultamiento, etc.

• Estrategias discursivas y comportamentales específicas que médicos y pacientes ponen en juego en cada una de las diferentes fases de la visita médica (reconocimiento, exploración, explicación de síntomas, prescripciones de tratamiento, comprobaciones sucesivas sobre el cumplimiento y los resultados del mismo, etc.).

• Tipologías de pacientes elaboradas por los médicos en función de las actitudes y los comportamientos que dichos pacientes desarrollan en la interacción concreta de la visita, y actitud que el médico adopta con cada uno de los tipos de pacientes (desde el ejercicio de autoridad como experto, hasta a la persuasión, la argumentación, la seducción, la empatía y proximidad personal, la promesa o la amenaza, etc.).

• Tipologías de médicos elaboradas por los pacientes en función de las formas profesionales y personales de interacción que los médicos desarrollan a lo largo de la visita, con descripción de las estrategias de los pacientes frente a cada una de estos tipos de médico.

• Last, but not least, la influencia específica de las diferentes formas de relaciones interactivas en la decisión del médico sobre la medicación y el tratamiento que se prescribe. Es decir, el papel que juega el tratamiento y más particularmente el medicamento dentro de la relación.

La metodología narratológica
El corpus analítico del estudio narratológico lo constituyen entrevistas en profundidad semiestructuradas que están diseñadas para incidir especialmente sobre la dimensión narrativa de la experiencia vivencial de médicos y pacientes. Se entrevista a un número pequeño y representativo de médicos y de pacientes, que varía en función de las características de la patología.

El sujeto entrevistado deberá ser guiado progresivamente hacia el escenario espaciotemporal de la visita médica, para luego describir con la máxima cantidad posible de detalles su experiencia relativa a esta situación específica.

Al médico, se le solicita que relate unas visitas recientes en la que haya detectado y comunicado la sospecha y/o la existencia de una patología y, en segundo lugar, otras en la que ejerce una función de seguimiento y control sobre el paciente. Al paciente, de forma paralela, se le pedirá que relate también dos tipos de visitas antes mencionadas, la primera visita en que se le planteó un diagnóstico y el primer tratamiento, y una visita de control y seguimiento.

En ambos casos, se tratará de que el entrevistado, de forma libre o guiado por el guión de la entrevista, centre su atención en la relación con el sujeto con el cual interactúa en la visita médica.

El análisis narratológico
A partir de esas entrevistas, el estudio narratológico desarrolla unas pautas analíticas fundamentadas en los principios de la semiótica narrativa3: el análisis de dos grandes ejes:

- El primer eje conceptual es el de los “recorridos narrativos” generales, con identificación y descripción de cada una de las 4 etapas que la constituyen:

1. La fijación de un “contrato” inicial entre medico y paciente.
2. El despliegue de las competencias necesarias para enfrentarse a los problemas.
3. La ejecución de las acciones/soluciones de problemas.
4. El reconocimiento del estado sucesivo a la aplicación del tratamiento, con sanción de éxito o fracaso respecto al programa narrativo básico de curación que tanto el médico como el paciente, de forma paralela, tratan de ejecutar.

- El segundo eje de análisis está constituido por la búsqueda de los distintos niveles que articulan la significación de todo relato.

Nos remontamos desde los niveles más superficiales, en donde encontramos Actores, Espacios y Tiempos de la visita médica, hacia los más profundos, en donde se identificarán primero las acciones, las pasiones y los roles narrativos y, finalmente, los valores básicos que subyacen en la narración de la experiencia (la Salud, el Deber, la Curación, etc.) y que funcionan como estímulos fundamentales para las acciones y las relaciones.

Así, el investigador realiza primero las entrevistas y luego las analiza centrándose en la dimensión narrativa de las experiencias, es decir, enfocando dichas entrevistas como la reconstrucción narrativa de la relación entre médico y paciente, bajo forma de relato sobre una serie de fases sucesivas en donde aparecen unos sujetos protagonistas que se mueven para cumplir unos objetivos (curar, asistir, salvarse, aliviarse, tener seguridad, mantener la libertad personal, etc.) y establecen unas interacciones, proponiendo unas “misiones” y unas pautas para realizarlas.

Utilidades
Las utilidades y aplicaciones principales del análisis narratológico en este campo son:

• Optimización de la relación médico-paciente:
- Qué factores vivenciales, emocionales y cognitivos influyen en la relación médico paciente, que permitirán elaborar estrategias que propicien una buena relación médico-paciente en un área concreta (hipertensión, diabetes, obesidad, EPOC, esquizofrenia…).
- Identificar qué perfiles de médicos existen y qué estrategias son mejores para cada perfil de médico.
- Ofrecer estrategias terapéuticas específicas en función de tipologías o perfiles actitudinales de pacientes.

• Optimización de la prescripción:
- Propuestas de vías para favorecer la buena prescripción de los medicamentos por parte de lo médicos (herramientas y argumentos para optimizar la prescripción).
- Facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes.

• Comunicación de medicamentos:
- Obtener ejes de comunicación basados en elementos emocionales específicos de la visita médica.
- Identificar aquellos valores que pueden se utilizados en la comunicación de la marca o de la compañía.

• Herramientas de relación de la industria con el médico:
- Desarrollo de planes de formación por parte de la industria:
1- Sobre la relación médico-paciente en general.
2- Sobre la vivencia de la enfermedad por parte del paciente.
3- Estrategias terapéuticas en relación a áreas específicas (perfiles de paciente, gravedad…).
4- Metodologías para facilitación del cumplimiento del tratamiento.

El análisis narratológico se ha aplicado con notable éxito en varios ámbitos de la vida cotidiana, como por ejemplo los hábitos de lectura y televisivos, o las actitudes de compra de los consumidores en un lineal de supermercado.

En el ámbito médico, lo hemos empleado sobre todo para el estudio de la relación médico-paciente en el caso de patologías crónicas, especialmente en aquellos en que la relación interpersonal médico-paciente tiene una influencia en el diagnóstico, la prescripción y el cumplimiento.
La metodología narratológica profundiza en las cogniciones, vivencias, expectativas, responsabilidades atribuidas, así como en las finalidades de cada uno de los actores de este encuentro y aporta ejes para elaborar estrategias globales y específicas, dirigidas al médico y/o al paciente, basada en el profundo conocimiento cualitativo de la interacción médico-paciente.

1 La literatura en este sector es muy amplia, pero la referencia principal es la del autor ruso Vladimir Propp, quien en el 1928 escribió un texto fundamental - descubierto solo treinta años después en Occidente – titulado: “Morfología del cuento” y editado por primera vez en español en 1968, por la editorial mexicana Siglo XXI.
2 El nombre que se da a todas las informaciones cronológicas sobre el paciente y su enfermedad es justamente el de “historia”, y el médico también es una especie de narratólogo cuando infiere conceptos e hipótesis a partir de esas historias.
3 La literatura en este campo es muy amplia y, desde luego, muy especializada, Indicamos aquí, para los que estuvieran interesados en profundizar reglas y principios del análisis narratológico, el texto tal vez básico de esta disciplina - de lectura algo problemática para no iniciados pero seguramente el más serio y riguroso-: AAVV, Análisis estructural del relato, Anagrama, Madrid, 1978