Podemos congratularnos de disfrutar de un Sistema Sanitario publico que llega a más del 99% de la población. Presumimos (con razón) de contar con uno de los sistemas más valorados en el mundo, por encima de países, que pese a las claras diferencias económicas e incluso de gasto proporcional del IPC- - caso de los Estados Unidos-, se alejan mucho en niveles de cobertura y calidad a nuestro sistema. Esta realidad es percibida por la sociedad española, siendo el servicio público más valorado en el ámbito nacional.

FIGURA 1 - % de cobertura sanitaria pública por comunidades.

La cobertura sanitaria se hace por medio de los distintos servicios de Salud que vía Insalud (Instituto Nacional de Salud) o vía comunidades autónomas, SAS, SAV, Sergas, Osakidetxa, .. llegan hasta el 94,5% de la población. Un 5,5% de la población con cobertura estatal, básicamente los funcionarios de la Administraciones Publicas (MUJEJU, ISFAS, MUFACE) tienen la posibilidad elegir anualmente el ser atendidos por los servicios sanitarios públicos o elegir entre las distintas compañías sanitarias que existen en el ámbito nacional. Curiosamente, un 80% de ese colectivo elige el sistema privado.

Ante esta poderosa situación de la Sanidad pública como estructura sanitaria y la gran extensión de cobertura social que atiende encontramos los instrumentos que forman o conforman la estructura de la Sanidad privada en España.

Contamos con una red de asistencia privada, formada por clínicas y hospitales de mayor o menor rango, algunas de ellas con un alto prestigio médico. En un nº cada vez mayor esos centros pertenecen a las Compañías de salud o están participadas por ellas: Determinados grupos de empresas o Compañías propietarias de Hospitales en otros países adquieren, en forma de goteo constante, un volumen importante de los centros privados independientes de más interés. En algunos casos estos centros colaboran con el Sistema Publico de Salud en la reducción de las listas de espera.

Formando parte de esa red de asistencia, encontramos estructuras afines como los centros de diagnóstico, tratamientos de diálisis, etc. La columna dorsal de este sistema lo forman los profesionales de la asistencia sanitaria (médicos, personal de enfermería, etc.), que, en la mayoría de los casos trabajan en la Sanidad Pública.

Junto a esta red sanitaria y sus distintos elementos, encontramos una serie de Compañías de Salud privadas que dan cobertura a un total de seis millones de personas en las distintas comunidades Autónomas. Un tercio de esos asegurados son los funcionarios y beneficiarios del Sistema público. El resto son personas que cotizando al sistema público y estando cubiertos por el mismo, contratan un seguro privado de salud.

Mencionaba inicialmente la diferencia de funcionamiento de los seguros de Salud en España respecto al resto de Europa. Nuestro sistema se basa en el mantenimiento de un seguro de asistencia sanitaria, a diferencia del resto donde hablamos de seguro de enfermedad. Las diferencias se encuentran en la forma de remunerar al prestador de servicios y el papel que juega el asegurado en esta remuneración.

En un seguro de enfermedad la compañía de salud reembolsa al asegurado una parte de los costes (normalmente el 80% o 90%) de la atención médica pagada, esa parte proporcional abonada es pactada al inicio del contrato entre ambas partes.

En los seguros de asistencia sanitaria, la atención en cuanto a servicios médicos o de diagnostico, hospitalarios o extrahospitalarios, viene condicionado por la existencia de un catalogo de servicios o cuadro médico, a los que el asegurado no paga o abona nada por el servicio recibido. En España, hasta el 88% de los seguros sanitarios, son de asistencia sanitaria. Es un modelo de menor coste sanitario por enfermo que el seguro de enfermedad.

Esta diferencia a la hora de atender al asegurado lleva a realizar, por parte de cada compañía, acuerdos económicos y gastos en estructuras propias con el fin de conseguir adecuar el coste al volumen de primas y nº de asegurados que tiene.

La razón de ser de una evolución tan diferente de nuestro sistema privado respecto a otros países viene influenciado por la afirmación reflejada unas líneas más arriba. La sociedad percibe un sistema publico eficiente o al menos suficiente como para poderse sentirse respaldado, pese a sus taras en listas de espera quirúrgica, de diagnóstico o especialistas. Esto lleva a las Compañías sanitarias a tener que ofrecer productos atractivos y económicos pues pocos son los dispuestos a pagar mucho por algo que ya tiene.

Con este panorama nos permitimos realizar un Análisis o DAFO de nuestro sistema asegurador.

1) En el capitulo de las fortaleza las Compañías de Salud pueden presumir en general de una alta capacidad de gestión. Negociaciones con proveedores, centrales de compra, inversión en medios propios (hospitales, centros de salud o de diagnostico), han permitido lograr ofrecer al posible usuario un producto atractivo a precios realmente bajos.

2) Una segundo elemento importante es la oportunidad para aprovechar las debilidades del Sistema publico. Ante las demoras que aparecen en el mismo para poder acceder a un médico especialista (en algunas comunidades pueden tardarse hasta 37 días de paso del Médico general al alergólogo), las Compañías ofrecen una atención inmediata. Igual ocurre con las listas de espera quirúrgica, que en Diciembre del 99 y de forma media, iban desde los 56 días en Euzkadi hasta los 102 días del Servicio Andaluz de Salud. Se ofrece la posibilidad de ser atendido en un Hospital concertado de forma inmediata tras el diagnóstico de la enfermedad o la prescripción del cirujano.

Otras diferencias con la administración pública es la posibilidad de libre elección de médico (más teórica que real en la pública) y ofrecer una menor masificación del profesional, permitiendo a este estar más tiempo por termino medio con el enfermo.

Dentro de estos criterios incluimos la oferta de servicios no cubiertos por la Sanidad Publica. Las ofertas de podología, franquicias en coberturas no cubiertas como el tratamiento de la miopía por láser escimer o en tratamientos odontológicos (implantes, prótesis, etc.)

Las Compañías de Salud se adaptan ante las nuevas necesidades, aparecen productos mixtos, (algunos llevan más de 10 años en el mercado), ofreciendo por un precio razonable, la posibilidad de poder ir a un medico o medio no concertado por esa Compañía, presentar las facturas pertinentes y reembolsable una proporción previamente pactada, normalmente el 80 o 90% y con unos limites parciales. En la actualidad hasta el 12% de los productos comercializados tienen este componente mixto.

En el capitulo de oportunidades (sobre todo en lo que concierne a las empresas) encontramos las iniciativas fiscales. La empresa puede descontarse íntegramente como gasto el pago de un seguro de salud. A su vez, los cambios en la legislación permiten que no cotice como pago en especie hasta 60.000 pts. al año por trabajador o 200.000 pts. por unidad familiar. Los programas de fidelización en empresas están incrementando la contratación de este tipo de productos con el beneficio por ambas partes ya que facilitar le acceso al servicio médico demandado conlleva un tratamiento de la enfermedad más rápido, más bienestar para el trabajador y menor absentismo laboral.

3) Desde el punto de vista negativo, en el apartado de las debilidades del sistema están sus limitaciones del crecimiento. A diferencia del sistema público, el nº de asegurados no es constante. La póliza de salud tiene una temporalidad, el contratante puede darse de baja voluntariamente al final de cada año, lo que supone un riesgo a la hora de afrontar inversiones en infraestructuras sanitarias que aumentan los costes fijos.

Las situaciones de recesión económica influyen en la demanda o evolución de estos productos. Todo esto se reflejo en un estancamiento, hasta hace relativamente poco, del nº de asegurados. En palabras de Don Teótimo Sáez Zazo, presidente del área de seguros de Salud de Unespa "Aunque son muchos los nuevos asegurados que se incorporan cada año, también es importante el nº de bajas, reflejándose en la estabilidad de nº de pólizas", (Expansión, Jueves 25/01/2000).

Mención aparte debe hacerse en este apartado de un porcentaje importante de asegurados que se dan de alta buscando el tratamiento de alguna patología previa al contrato de la póliza y no mencionada o enmascarada. Son situaciones de fraude que no llegan a ser detectadas o probadas.

La indecisión o falta de voluntad por parte del gobierno Central de ampliar las posibilidades de elección de cobertura cubierta por el Sistema público o privado, por parte del resto de la población influye en ese capitulo de limitaciones al crecimiento Nos encontramos con una paradoja, el estado obliga a la cotización vía empresarios y trabajadores a la pertenencia al sistema público de salud, excepto a sus propios funcionarios. Esta imposibilidad de incrementar el nº de posibles asegurados se refleja en la queja constante, por parte de las Compañías de Salud, de no tener la posibilidad de dar cobertura a costa del Sistema público a más porcentaje de la población activa.

3) En el capitulo de amenazas encontramos varios puntos de interés.

Existe un aumento constante de los costes de medios de diagnostico o tratamiento. Nuevas tecnologías sirven para diagnosticar de forma precisa y más precozmente. Nuevos fármacos quimioterapicos posibilitan a una mejor o mayor esperanza de vida en pacientes oncológicos.

Junto a esto está el envejecimiento de la población y la mayor longevidad de la misma. Lo que unido a la menor incorporación de asegurados, se traduce en un mayor gasto por siniestralidad y una menor proporción dentro de la cartera de asegurados entre individuos sanos y enfermos

En nuestro "ranking" particular de las Compañías aseguradoras en España, encontramos factores que distorsionan los datos. Los procesos de compras de Compañía, adsorciones u uniones en condiciones más o menos proporcionales varían estos datos de manera periódica. No tanto en los puestos de cabeza, sino en la zona media donde crecimientos de cartera o compras de pequeñas compañías, cambian la posición en la tabla.

En la actualidad, van desapareciendo la mayoría de las compañías privadas de ámbito local, siendo adquiridas por las de ámbito nacional. Podemos decir que, excepto un porcentaje testimonial, la cobertura en España la ofrecen hasta 25 compañías distintas, pero que las cinco primeras se llevan 2/3 de los asegurados. (tabla 1)

Fuente: Libro de Balances y Cuentas Anuales de la DGS. Elaboración Tillinghast- Towers Perrin.

De manera más detallada, la Compañía que disfruta en la actualidad de mayor cuota de mercado es Asisa, con el 21,5% del mismo; le sigue Adeslas con el 16,7% y Sanitas con el 15,9%. Tras ellas encontramos hasta nueve compañías con un porcentaje que va desde el 5% de Asistencia Sanitaria Colegial al 1.3% del Igualatorio Colegial de Asistencia Médico-quirurgica. En la mayoría de los casos, se trata de Compañías de cobertura nacional más o menos completa. El resto de Compañías, hasta un número de 25, no llegan al 8,4% de la cuota del mercado. (Tabla 2)

Tabla 2 - Ranking de Compañías Aseguradoras por volumen de prima
devengada en 1.999 en el ramo de salud.

La Política de las distintas compañías difiere entre si. Por un lado están aquellas cuyo mayor volumen lo da el hecho de orientarse en la captación de colectivos públicos, con prima baja y alta siniestralidad pero que aportan volumen y capacidad a la hora de negociar la compra de servicios de salud o la inversión en estructuras sanitarias propias. Otras en cambio, aparecen más orientadas a la captación de pólizas privadas, reseñando el énfasis en las coberturas dieferenciales de la pública: reembolso, asistencia en viaje, etc. Obviamente, la mayoría, pese a su orientación, están introducidas en ambos campos.

La mayoría de las Compañías pertenecen a grupos de mayor estructura. Sanitas está englobada dentro de la potente BUPA inglesa y Previasa en el entorno de la emblemática DKV alemana. Solo aparece, en el grupo de las más fuertes, la Compañía Asisa como grupo independiente, dentro de su peculiaridad de pertenecer a una mutua de médicos de alcance nacional. En el caso de Cajasalud tenemos el respaldo del grupo Cajamadrid; el grupo Casser está respaldado por la asociación de Cajas de Ahorros Confederadas. Otra compañía de salud, AEGON, pertenece a un grupo donde la mayoría de su volumen de actividad a nivel Internacional cartera se incluye en el capitulo de seguros de Vida e Inversión.

EPILOGO

El presente de las compañías de Salud queda descrito en las líneas anteriores, sin embargo, no nos viene mal realizar unos comentarios que nos hagan intuir lo que viene o lo que ya está (aunque lo ignoremos) y como puede influir en el crecimiento de las Compañías de Salud; crecimiento que estará influenciado siempre de esa posibilidad de apertura del sistema Muface o similar a un mayor porcentaje de la población.

El envejecimiento de la población obligara a las Compañías a decidir, en un futuro breve, la posibilidad de ampliar sus ofertas más allá de los seguros de Asistencia sanitaria o enfermedad. La discusión actual sobre si los seguros de Dependencia, (aseguramiento de las demandas de servicios de asistencia necesarios en ancianos y enfermos) deben ser cubiertas directamente por el estado (vía impuestos o cotizaciones) o vía aseguramiento privado, abren un amplio campo de crecimiento en un apartado que, en países como Alemania, Estados Unidos o Francia, llevan años sopesando y con millones de personas aseguradas y beneficiarias . Tal vez este tipo de servicios o servicio sea más fácil de conseguir o a un precio más competitivo por Compañías de asistencia sanitaria. La posibilidad de gestionar fondos sociales de instituciones públicas es otro ejercicio donde las Compañías de asistencia pueden aportar su experiencia de negociación y seguimiento del gasto.

En conclusión podemos estar seguros que las Compañías de Salud, independientemente del modelo a seguir y de las opciones futuras, seguirán adelante en un medio de múltiples cambios y amenazas que no son sino un capitulo más de un grupo de empresas acostumbradas a moverse desde hace tiempo en entornos hostiles o, como mínimo, nada favorecedores.