Este artículo es un resumen parcial (ya que abarca exclusivamente aspectos relacionados con la terapéutica), del estudio Libro Blanco denominado Deterioro cognitivo en el envejecimiento y la demencia en España, realizado y dirigido por el gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief, y patrocinado por Química Farmacéutica Bayer, S.A. El trabajo de campo se realizó en abril de 1996, entre 100 Neurólogos y Geriatras, y 250 Médicos de Familia.

La salud del anciano es una de las metas principales de los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud, que como es ya conocido, se define no sólo como la ausencia de enfermedad, sino como un estado completo de bienestar físico, mental y social.

El aumento de la esperanza de vida y el descenso de la natalidad implican el envejecimiento progresivo de la población; situación que en el caso español es especialmente dramático. Así, el porcentaje de personas mayores de 65 años, que en 1950 era de un 7,2%, pasó a ser del 14,1% en 1991. Según las previsiones de población se estima que en España, para el año 2000, se habrán superado los 6 millones de personas mayores de 65 años, lo que representa aproximadamente el 16% del total de la población española, porcentaje que tenderá a aumentar en los años siguientes.
El mantenimiento de una actividad mental y social es importante para conservar la salud y las funciones vitales en la edad avanzada, y el papel que se desempeña, la posición social y las relaciones personales pueden ejercer un efecto tan importante sobre la salud como las medidas higiénico-dietéticas.
 

El rendimiento cognitivo muestra un decrecimiento paulatino a lo largo de todo el proceso de envejecimiento. Pero la edad no es el único determinante de la salud en la vejez y no pueden identificarse envejecimiento y enfermedad. Una persona mayor no es un enfermo.
 

Prevalencia de la demencia en España

En España se espera que se duplique el número de dementes mayores de 60 años para el año 2025. Puede que la Demencia afecte en España entre un 10% y un 20% de la población anciana, multiplicándose por 2 para mayores de 85 años. Se estima que solamente la enfermedad de Alzheimer afecta a 300.000 españoles.

En España los datos de prevalencia son escasos, pero sitúan la prevalencia  de Demencia similar a otros países europeos.
 

 
Fuente: Epidemiología de las demencias en España. Secundino López-Pousa, Joan Vilalta, Jordi Llinás. Revista de Gerontología. Abril 1995.

Atención a la demencia

La afectación progresiva de las capacidades intelectivas va desde lo más complejo a lo más simple y básico de la vida diaria. La pérdida de independencia es progresiva y paralela al Deterioro Cognitivo. Se pierde la capacidad de llevar a cabo tareas adaptativas complejas, de resolver problemas de la vida cotidiana, de comunicarse y de tener cuidado de uno mismo. La pérdida de independencia implica la imperiosa necesidad de proteger a los pacientes y asistir a las familias. Por esta dimensión personal y social es vital que la sociedad tome conciencia de esta situación.
En España se barajan diversas cifras sobre los enfermos dementes, pero el problema no está básicamente en el número de dementes, sino en la carga social que éstos suponen y el apoyo que necesitan.
Este apoyo puede dividirse en dos clases:
 

• Apoyo no oficial: se otorga sin obligación contractual o financiera alguna: el ejemplo clásico es la familia, también se pueden incluir amigos, vecinos, personal voluntario de organizaciones seglares y religiosas (ayuda informal).
   

  Apoyo oficial: corre a cargo de los agentes asistenciales que han establecido una relación contractual y remunerada, directa o indirecta, con sus clientes. Este grupo lo forman los servicios médicos, psiquiatras, los servicios municipales y otros servicios sociales, así como las
  organizaciones privadas con o sin ánimo de lucro.

Estimación de los médicos sobre la epidemiología y evolución del deterioro cognitivo

Preguntando a los Neurólogos y Geriatras su opinión sobre la cifra más probable de personas con Deterioro Cognitivo, cumplan o no criterios de demencia, a partir de los 65 años y a partir de los 80 años, se obtuvieron los resultados medios expuestos en la siguiente tabla.
 
 

Un 13% de la población de más de 65 años, y un 32% de la de más de 80 años, (se sitúa en cifras similares a las de los estudios disponibles) suponen un volumen de afectados con algún grado de Deterioro Cognitivo que define o no Demencia, de 798.000 personas, de las cuales más de la mitad (?400.000) estarían en edades por encima de los 80 años.

La opinión mayoritaria estima que si se excluye el lógico incremento derivado del aumento de población en esas edades, la tasa de prevalencia por edad se mantendrá en los próximos años. Sin embargo, también un importante grupo de Neurólogos, Geriatras y Médicos de Atención Primaria, prevé el incremento de la misma, siguiendo la siguiente tabla.
 
 

(*) Cumplan o no criterios de demencia.
 
 

Pacientes atendidos por el sistema sanitario

No todas las personas con Deterioro Cognitivo demandan asistencia sanitaria. Existe una importante cifra oculta que no es atendida por el sistema y que los Médicos de Familia fijan en la mitad.
Los Neurólogos y Geriatras creen que esta cifra oculta es algo más baja y que se aproxima a 1/3 de los pacientes que no son atendidos por el sistema de salud.
 

La cifra oculta

La cifra oculta sería, por tanto, la de aquellos pacientes no atendidos por el sistema sanitario. Estas personas nunca habrían sido diagnosticadas ni tratadas como consecuencia de su Deterioro Cognitivo (cumpliendo o no criterios de demencia).
No obstante, el incremento de la demanda por parte de familiares y la mejora de las condiciones objetivas de asistencia, hace suponer que este hecho muestre una tendencia a ir disminuyendo en los próximos años. Así lo reflejan las opiniones de Neurólogos y Geriatras, y en menor medida, de los Médicos de Atención Primaria.
Se obtuvieron respuestas más optimistas en aquellas comunidades autónomas con competencias transferidas
 

Los tratamientos aplicados

Hoy por hoy, la actitud terapéutica es de tipo preventivo-paliativa, y dentro de ella tienen una gran importancia los tratamientos de tipo no farmacológicos, de ahí que ambos conceptos se traten por separado.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Sólo un 11,2% de los Médicos de Atención Primaria y un 14% de los Neurólogos y Geriatras, no emplean tratamiento farmacológico alguno. Sin pretender ser un registro de prescripción farmacológica, cabe apuntar que la mayoría de Neurólogos y Geriatras (61%), y la mayoría de los Médicos de Atención Primaria (55%), emplean los Antagonistas del Calcio, como tratamiento en los casos de Deterioro Cognitivo.
 

(*) Respuesta múltiple.
 

El grupo más prescrito son los antagonistas del calcio. El segundo grupo más prescrito son los denominados vasodilatadores cerebrales, aunque entre neurólogos y geriatras es más habitual el uso de nootrópicos, psicoestimulantes y antipsicóticos, según la sintomatología de los pacientes.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
La respuesta espontánea y abierta a este concepto de tratamiento no farmacológico, resulta escasa; el 32% de los Neurológos y Geriatras y el 13,2% de los Médicos de Atención Primaria dicen no emplear tratamiento no farmacológico y el resto, se refiere a conceptos vagos y generales, como apoyo familiar, ayudas, educación y formación, asistencia social, etc...
Sin embargo, cuando se les pregunta si llevan a cabo una serie de actividades y técnicas terapéuticas concretas que se les sugieren, se obtienen las respuestas presentes en la siguiente tabla.
 

Las más eficaces e interesantes, desde un punto de vista práctico, según los Médicos de Atención Primaria, son el apoyo familiar, la actividad física general, la estimulación de las actividades de la vida diaria y la terapia ocupacional, al igual que para los Neurólogos y Geriatras. En realidad, todas ellas, hacen referencia al mantenimiento de una actividad física, intelectual y social, además del apoyo y la ayuda a la familia.
 

Valoración de los tratamientos utilizados

Como ya se vió anteriormente, la actitud terapéutica se limita prácticamente a los aspectos paliativos o preventivos. Es por ello que los médicos consultados coinciden en valorar más positivamente la eficacia de las terapias no farmacológicas que los tratamientos con fármacos, tal y como se observa en la siguiente tabla.
 

Estas valoraciones varían mucho, sin embrago, según se trate de un médico con mayor o menor experiencia, según la comunidad autónoma en la que trabaja, según si su actividad se desarrolla en centros públicos o privados, y según otras muchas variables.
 

Tratamiento precoz

Si consideramos un gradiente de eficacia, la aplicación de tratamientos en etapas precoces, es una pauta terapéutica de eficacia relativa; así, mientras que en Atención Primaria un 59% considera que puede ser eficaz (algo o muy eficaz) y un 37% lo considera poco eficaz, entre los Neurólogos y Geriatras son mayoría quienes consideran que es una pauta de escasa eficacia (51%).
 

RAZONES DE LA EFICACIA
Las respuestas literales, agrupadas por significados, reflejan como razones de la eficacia del tratamiento precoz, las siguientes:

1. Retardan la evolución / progresión de la enfermedad.
2. Porque lo único que se puede hacer es prevenir.
3. Estimular el mantenimiento de las capacidades en cuanto a vida cotidiana y memoria.
   Prevención del riesgo vascular.
   
   Por el contrario, se aduce escasa eficacia debido a que ...
4. No existe tratamiento preventivo eficaz.
5. Carencia de estudios que demuestren su eficacia.
6. Se desconoce la etiología de la enfermedad.
7. Es un proceso degenerativo sin freno, irreversible.

PRODUCTOS FARMACOLOGICOS PREVENTIVOS
Aproximadamente la mitad de Médicos de Atención Primaria, Neurólogos y Geriatras opinan que hay una serie de fármacos existentes hoy día, que serían adecuados en orden a retardar los síntomas del Deterioro Cognitivo y la Demencia.
 

 La Tacrina es el producto más citado; nombrado exclusivamente por neurólogos y no por los médicos de Atención Primaria, que por el contrario nombran los antagonistas del calcio como los productos más adecuados.