La resistencia a los antimicrobianos (RAM) constituye una de las grandes amenazas para las personas, los animales, las plantas, la alimentación y el medio ambiente a nivel global. Se estima que en 2019 unas 5 millones de muertes estaban asociadas a RAM, de las cuales 1,27 millones eran directamente atribuibles a la misma, a nivel mundial.

La lucha contra la RAM es un verdadero esfuerzo mundial y debe abordarse desde el enfoque “UNA SALUD”.

En este esfuerzo conjunto para reducir las resistencias a los antimicrobianos, y si es posible disminuirla debemos ser conscientes en todos los ámbitos de uso de antimicrobianos y con más atención en aquellas situaciones que afectan a grupos numerosos de la población.

España presenta una alta prevalencia de resistencia, sobre todo en especies que causan infecciones extrahospitalarias: neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, Campylobacter sp, Salmonella sp o E. coli (ésta tiene presencia mayoritaria en las infecciones del tracto urinario, por ejemplo), siendo también uno de los países con mayor consumo de antibióticos por habitante. recordemos que el uso y abuso influye en la aparición de resistencias, no sólo de las bacterias patógenas, sino también de las saprofitas y oportunistas

En la asociación entre las infecciones recurrentes del tracto genitourinario y la problemática de la resistencia a antimicrobianos podemos tener en cuenta varios aspectos relativos a su incidencia, afectación a otras patologías que pudieran tener los pacientes, número de casos, etc.

Las infecciones del tracto urinario (ITUs) constituyen la segunda razón más frecuente para la búsqueda de atención médica, estimándose que más de la mitad de todas las mujeres necesitarán tratamiento médico para la cistitis aguda, de las que una cuarta parte presentará recurrencias que no siempre son fáciles de manejar y afectarán de forma significativa a su la calidad de vida. Cada episodio de ITU aguda en una mujer premenopáusica está asociado con 6,1 días de incapacidad; 2,4 días de absentismo escolar o laboral y 0,4 días en cama.

La mayoría de las ITU recurrentes son debidas a reinfecciones, es decir, nuevas infecciones causadas por el mismo o diferentes microorganismos que se encuentran habitualmente colonizando el tracto digestivo y área perineal. Todos los factores que complican la ITU predisponen a la reinfección; además, aproximadamente un 25% de mujeres jóvenes sexualmente activas y el 15-20% de mujeres mayores de 60 años presentan reinfecciones después de un episodio inicial de cistitis.

En varones generalmente la infección prostática es secundaria a una ITU. La prostatitis es la infección urinaria parenquimatosa más habitual en el varón entre la segunda y cuarta década de la vida. Se considera el diagnóstico urológico más común en menores de 50 años y el tercero más frecuente en mayores de 50 años tras la hipertrofia benigna y el cáncer de próstata.

Las recidivas representan el 20% de las recurrencias, se presentan normalmente en las primeras dos o tres semanas después de la aparente curación de una ITU y están producidas por el mismo microorganismo que persiste en el tracto urinario. Generalmente se deben a un tratamiento antimicrobiano corto o inadecuado o a anomalías del tracto urinario.

Cuando las infecciones son recurrentes los pacientes necesitan ser tratados con antibióticos muchas veces, lo que favorece aún más el riesgo de resistencia a antibióticos.

El riesgo de resistencia a antibióticos se relaciona con factores como la edad (>60 años), antecedente de ITU previa, uso previo de antibióticos, comorbilidades, hospitalizaciones previas; aspectos que aparecen combinados en una gran parte de los pacientes con ITUs recurrentes.

Otro aspecto para tener en cuenta en las ITUs recurrentes, es el caso de las poblaciones con enfermedades neurológicas como Parkinson y Demencias, que sufren desajustes en sus tratamientos al tener que emplear antibióticos, necesitando reajustes de la medicación para estas enfermedades, en esta situación, si es posible evitar el uso de antimicrobianos mediante el empleo de otras alternativas terapéuticas eficaces, además de evitar la posible aparición de resistencias a antimicrobianos se evitarían desajustes en el tratamiento de su patología principal.

Las infecciones fúngicas representan más de la mitad de las vaginitis y aproximadamente un tercio de las candidiasis vulvovaginal pueden provocar recurrencias y, en ocasiones, incluso progresar hasta la cronicidad.

El tratamiento y la profilaxis prolongada pueden fracasar en alrededor de un 20% de los casos, siendo Candida albicans la más aislada y que presenta resistencias a antifúngicos. A los 25 años el 50% de las mujeres habrán tenido al menos un episodio, el 75% de las premenopáusicas habrá tenido un episodio y el 45% dos o más. En torno al 5-8% de las mujeres adultas habrán tenido una vulvovaginitis candidiásica recurrente.

Debemos tener muy presente que en los casos de vaginitis por Candida, es frecuente la automedicación ya que la paciente reconoce rápidamente los síntomas y emplea comprimidos vaginales con antifúngicos que no requieren receta médica. En este caso es importante la información a la paciente para que si continúan los síntomas consulte rápidamente con se médico, especialmente si se trata de procesos recurrentes.

Los factores que aumentan el riesgo de una candidiasis son:

- el uso de antibióticos
- el aumento de los niveles de estrógeno
- diabetes mal controlada
- un sistema inmune deteriorado.

Como podemos deducir a partir de los datos indicados, las infecciones del tracto genitourinario son procesos frecuentes o muy frecuentes en los que se emplean antimicrobianos para su tratamiento y en ocasiones para su profilaxis.

Es un situación en la que se pueden producir fracasos del tratamiento por resistencias a antimicrobianos, o contribuir a su aparición si el tratamiento pautado no es el más adecuado porque haya cepas que sean ya resistentes, o si el paciente no cumple de forma adecuada el tratamiento pautado por una aparente mejora de la sintomatología que le lleva a finalizar el mismo de forma temprana y facilite la aparición de resistencias.

Son situaciones en las que plantear diferentes medidas para un tratamiento eficaz y disminuir la aparición de resistencias a antimicrobianos.

Diagnóstico rápido y selectivo, implica la necesidad de disponer de medios humanos y materiales adecuados y suficientes en cuanto a número y dispersión geográfica, lo ideal es la máxima proximidad y fácil acceso para el paciente.

Tratamiento personalizado, no sólo a cada paciente si no por agente causal, sería ideal poder hacer sensibilidad de las cepas que causan la infección en cada paciente (de nuevo medios) o al menos poder disponer de forma rápida de la información sobre tratamientos anteriores de las infecciones de ese paciente y su eficacia.

Educación e información al paciente para que sea estricto en el cumplimiento del tratamiento pautado o de las medidas profilácticas en su caso.

Medidas profilácticas, a ser posible que no incluyan antimicrobianos, de prevención de la recurrencia de estas infecciones.

El primer paso en las prevención de las ITUS de repetición es intentar la identificación de los factores predisponentes, si los hubiera, para un abordaje etiológico.

Además de las medidas de higiene que no han demostrado ser efectivas, pero sí son simples y económicas de implementar, se pueden emplear múltiples estrategias en la prevención de la las ITUs, incluyendo el uso de arándano, complementos alimenticios, D-manosa, lactobacilos vaginales y orales, ciclos profilácticos de antibióticos, terapia endovesical e inmunoprofilaxis, esta última tiene una recomendación “fuerte” por parte de la Asociación Europea de Urología en pacientes con ITUS recurrentes.

La inmunoprofilaxis puede emplearse en ITUs y en las infecciones por Candida recurrentes. Su administración es sencilla, por vía sublingual, mostrando una eficacia entre el 60 y el 90%. Puede realizarse con vacunas o con autovacunas, estas últimas se preparan a partir de una muestra tomada del paciente, por ello es importante y crítico cómo y cuándo se tome la muestra (preferiblemente en el momento de sintomatología y antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano para la eliminación de los microorganismos causantes de esa recurrencia) con el fin de garantizar el crecimiento de la muestra obtenida del paciente y poder preparar la autovacuna personalizada e individualizada para ese paciente.

La inmunoprofilaxis puede constituir una herramienta de soporte en la lucha para la reducción de las resistencias antimicrobianos, al disminuir la necesidad de uso de antimicrobianos en las infecciones recurrentes del tracto genitourinario y contribuir junto con otras medidas adicionales a no aumentar las resistencias a antimicrobianos. De hecho, según la OMS en su Plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos, indica que debe alentarse la inmunoprofilaxis, cuando sea pertinente, como medida de prevención de las infecciones. Las vacunas existentes pueden prevenir enfermedades infecciosas cuyo tratamiento exigiría medicamentos antimicrobianos. El desarrollo y uso de vacunas nuevas o mejoradas, (o autovacunas) pueden prevenir enfermedades cuyo tratamiento es cada vez más difícil o que tienen un tratamiento más complicado debido a la resistencia a los antimicrobianos de los agentes causales.

Como conclusiones o resumen:

Las infecciones recurrentes del tracto genitourinario tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la sufren.

El primer paso del tratamiento debería ser conocer y controlar aquellos factores etiológicos que lleven al desarrollo de estas infecciones.

Se deben pautar de forma adecuada los antimicrobianos en los tratamientos de las infecciones del tracto genitourinario, teniendo en cuenta posibles resistencias o cumplimentación sencilla para evitar, en la medida de lo posible, la aparición de nuevas resistencias a antimicrobianos.

Se deberían usar todas las medidas no antimicrobianas posibles para prevenir el desarrollo de las infecciones del tracto genitourinario.

La inmunoprofilaxis es una herramienta útil para reducir el número de infecciones recurrentes del tracto genitourinario contribuyendo a la disminución de las resistencias a antimicrobianos.

Se debe continuar con el desarrollo de elementos de inmunoprofilaxis mejorando bien su eficacia, bien la duración de su efecto inmunoestimulador en el tiempo.