El debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario no es algo nuevo en España. En los últimos treinta años, la mayoría de países de la OCDE han experimentado un crecimiento sostenido del gasto sanitario por encima del crecimiento del PIB.

Actualmente, estas presiones económicas, que encuentran su origen en factores estructurales tales como los cambios en la evolución demográfica o la introducción de nuevas tecnologías y terapias médicas, cada vez más costosas para el sistema, se han visto agravadas por la situación de crisis económica.

En España, la limitación de los recursos financieros disponibles en las arcas públicas del Estado debida, entre otras razones, a la disminución de la recaudación fiscal, está repercutiendo directamente sobre el sistema sanitario.

En este contexto, la puesta en marcha de medidas para afrontar los retos principales a los que se enfrentan los sistemas sanitarios y, concretamente, el Sistema Nacional de Salud (SNS) es algo que debe afrontarse a corto plazo.

El patrón de enfermedades, tanto en nuestro país como en el resto del mundo, está cambiando pero los sistemas de salud no están evolucionando al mismo ritmo y aún no se han adaptado a los retos planteados.

Uno de los retos que deberá acometer el sector en los próximos años es la transformación del sistema sanitario mediante la implementación de medidas estructurales tan significativas como la definición del modelo de atención a pacientes crónicos.

Además de constituir una importante causa de mortalidad, las enfermedades crónicas representan un elevado coste económico para el sistema sanitario. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia 2030 se doblará su incidencia actual.

Por otra parte, la esperanza de vida en España, una de las más altas de Europa, se ha incrementado en más de 44 años a lo largo del siglo XX. En consecuencia, la proporción de ciudadanos con más 65 años también ha ido en aumento en nuestro país. Mientras que su proporción en 2008 era del 16,9%, se prevé que llegue al 20,5% en 2025 y aún más en 2040. Aunque el aumento de la cronicidad no es directamente proporcional al envejecimiento de la población, la relación entre ambos es evidente. Además, con esta tendencia al envejecimiento aumenta el nivel de dependencia y la intensidad de los cuidados asistenciales necesarios.

Si no se afrontan estas tendencias adecuadamente, no sólo se consumirá la mayor parte de los recursos del sistema, sino que se puede llegar a poner en entredicho la sostenibilidad del actual SNS.

Si bien empiezan a concretarse ciertas iniciativas a nivel autonómico, enfocadas a proponer soluciones para hacer frente al reto de la cronicidad, no se ha definido aún una estrategia clara e integrada a nivel nacional.

Una estrategia de salud centrada en la cronicidad como palanca del cambio supone desplazar el foco desde las enfermedades hacia los pacientes que las padecen así como llevar a cabo la planificación y ejecución de la actuación preventiva y educativa necesaria para evitarlas. En definitiva, evolucionar de un modelo asistencial eminentemente reactivo a un modelo de atención mucho más proactivo, coordinado e integrado.

Más allá de los principales modelos de referencia en esta materia, como pueden ser el el “Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU., o el modelo propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), denominado “Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas” (ICCC), es importante hacer mención a los modelos poblacionales, cuyo foco es la población en su conjunto y sus necesidades.

Este tipo de modelos se basan en la estratificación de la población según su nivel de riesgo de descompensaciones o de la gravedad de las mismas, para centrar las intervenciones sanitarias y sociales en las necesidades del paciente, contando con la participación de todos los agentes y sistemas implicados, incluido el paciente y sus cuidadores.

Uno de los modelos poblacionales más extendidos es el modelo Kaiser Permanente cuya pirámide de riesgo identifica tres niveles de intervención. La intensidad de los cuidados se modula en función de las necesidades. En un primer nivel, se fomentan la autogestión o autocuidado, el manejo de la medicación y la educación sanitaria entre los pacientes con el menor nivel de complejidad. En un segundo nivel, con un volumen más reducido de pacientes de mayor complejidad y con un riesgo más elevado de descompensación, se promueve la gestión de la enfermedad. Por último, en un tercer nivel, ocupado por pacientes crónicos de alta complejidad, en muchos casos pacientes crónicos pluripatológicos polimedicados, se debe garantizar la provisión de una atención integral y gestión del caso.

Modelos poblacionales posteriores contemplan además acciones específicas de prevención y promoción de la salud dirigidas a la población sana, vinculadas con la cartera de servicios de Salud Pública.

Con un modelo de estas características se persigue un doble objetivo. Por un lado, acotar la demanda más costosa de atender, generada por los pacientes crónicos complejos y, por otro, facilitar y fomentar la implantación de las políticas de salud pública y, por tanto, fomentar la implicación y coresponsabilización de ciudadanos y comunidades en la protección y mejora de la salud.

Otro de los elementos de cambio que está impactando de forma significativa sobre el sector es la aplicación de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) en el sector.

Las TIC aplicadas a la salud, conocidas bajo el concepto de “e-Health” o “e-Salud”, se configuran como una herramienta fundamental para el sistema y se están convirtiendo en un elemento estratégico para la mayoría de los Sistemas de Salud de los países desarrollados.

En España, la integración de los SI está en la agenda de todos los servicios de salud autonómicos, así como el intercambio de datos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Más allá de nuestras fronteras, a nivel europeo también se está viviendo una transformación en la forma de organizar, administrar y dispensar los servicios sanitarios. Cada país moderniza su modelo sanitario bajo el paraguas del concepto de “e-Salud” de la UE (Declaración de Praga), que se caracteriza por el uso intensivo de las TIC en el sector sanitario para conseguir beneficios para los pacientes y eficiencia económica. La Unión Europea considera necesario, a su vez, disponer de una política común sobre telemedicina con la que los sistemas nacionales individuales puedan comunicarse entre ellos.
El objetivo de este despliegue de iniciativas y recursos es lograr, desde el punto de vista social: mayor cohesión social, vertebración territorial, movilidad, integración, acercamiento a los ciudadanos y ubicuidad. Por otra parte, desde el punto de vista administrativo se persigue conseguir una mayor productividad, mejor uso de los recursos, interoperabilidad de los sistemas y uso de la información.

Aunque resulta muy ambicioso pretender recoger en estas líneas un listado exhaustivo de todos los elementos de cambio que están influyendo sobre el sector, no se puede dejar de hacer una reflexión sobre los elementos más relevantes que están evolucionando en términos de financiación. Sobre todo teniendo en cuenta la coyuntura económica actual y que en España, como en la mayoría de los países de la OCDE, la parte más importante del gasto sanitario se financia con fondos públicos.
Las nuevas formas de gestión y financiación, como son las fórmulas de financiación que dan entrada a la inversión privada en los servicios públicos (colaboraciones público-privadas), pueden entenderse si se tiene en cuenta la necesidad de contener los costes de la atención sanitaria en los países desarrollados, especialmente en aquellos que gozan de los llamados estados del bienestar.

En el ámbito de los servicios asistenciales, con la Ley 15/1997 de 25 de abril, se abrieron las puertas a 2 nuevas fórmulas básicas de gestión: la concesión de servicio público y la personificación jurídica de los centros sanitarios (fundaciones o empresas públicas).

En un primer momento se optó por la creación de fundaciones o empresas públicas para la gestión sanitaria. Sin embargo, las concesiones han ido adquiriendo cada vez más protagonismo en el escenario nacional. En este sentido, es necesario distinguir entre la colaboración privada no sanitaria, conocida como Private Finance Initiative (PFI), donde el protagonismo empresarial lo tienen las grandes empresas de construcción, y los modelos de concesión administrativa de los servicios clínicos donde fundamentalmente intervienen empresas aseguradoras.

Estos cambios en los sistemas de financiación favorecen sistemas que transmiten o comparten el riesgo de los sistemas de aseguramiento de la salud, corresponsabilizando al socio privado en la gestión de los recursos disponibles para la atención sanitaria.

Una de las formas que reviste esta tendencia es la de establecer un pago por cada habitante de un territorio determinado para garantizar la atención sanitaria del mismo. Esta idea implica una financiación capitativa independiente de la actividad. De este modo se promueve la mejora del estado de salud de la población y la resolución de los problemas sanitarios del modo y en el lugar más eficientes, lo que obliga a un mayor grado de coordinación o integración de los diferentes niveles asistenciales y facilitan la visión por personas o casos.

Esta tendencia hacia la introducción de fórmulas de colaboración público-privadas como fórmula de financiación para el sistema público no se da únicamente en el ámbito de la provisión de servicios, sino que cada vez está cogiendo más fuerza en el ámbito de la compra de productos sanitarios, farmacéuticos y nuevas tecnologías.

La constante aparición de nuevos medicamentos, tecnologías y tratamientos y su posterior incorporación al Sistema de Salud, requiere un abordaje desde una doble perspectiva. Por una parte, la perspectiva de la evaluación tanto del valor terapéutico del tratamiento como de la relación coste-efectividad, que permita hacer una priorización de la innovación y, por otra parte, desde la perspectiva de la financiación, estableciendo los mecanismos adecuados que contribuyan a garantizar la sostenibilidad del sistema.

Un ejemplo de nuevos mecanismos de financiación contemplados por el sistema son los contratos de riesgo compartido. El objetivo básico de los mismos es el de modificar el sistema de pago tradicional basado en el precio fijo por producto, por otro que tiene en cuenta elementos como los resultados del tratamiento, el volumen de ventas o la dosis consumida en el caso de medicamentos. Con ello se pretende conseguir una redistribución de los riesgos asociados entre dos o más partes implicadas, creando un entorno en que todas ellas pueden resultar beneficiadas.

Cualquiera de los elementos analizados contribuye a la definición de un nuevo escenario del sector en el que es inevitable que se produzcan cambios en los roles de los agentes involucrados y se propicie un entorno cada vez más colaborativo entre los mismos.