Entre los trastornos del estado del ánimo, la ansiedad y la depresión, son las enfermedades mentales con mayor prevalencia en nuestro país, así como en el resto del mundo.

Desde la Oficina de Farmacia (OF) debemos tener un buen conocimiento de los medicamentos antidepresivos y tener claro que no sólo se prescriben para la depresión, para qué se usan y cuándo detectar un mal uso del tratamiento puesto que la depresión es una de las patologías con menor grado de adherencia a los tratamientos, sólo el 28% de los pacientes lo cumplen adecuadamente, con la finalidad que desde la OF que estamos a pie de calle, sepamos como abordar cualquier patología del estado del ánimo cuando nos llega un paciente a nuestra farmacia, puesto que el farmacéutico puede intervenir en la detección, asesoramiento, seguimiento del paciente y , en caso necesario, derivación a su médico de atención primaria.

La comunicación entre farmacéuticos y médicos de atención primaria sería un factor clave en el uso y dispensación de antidepresivos, primero porque el farmacéutico puede ir informando al médico sobre los tiempos de consumo y la adherencia del paciente al tratamiento, dado la cercanía y la relación de confianza que se suele crear entre paciente y farmacéutico.

Según la Organización Mundial de la Salud define la Salud Mental como “aquel estado de bienestar en el cual un individuo es consciente de sus propias capacidades y de desarrollar su potencial, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma fructífera y productiva y es capaz de hacer una contribución a la comunidad”.

Los trastornos afectivos, también conocidos como trastornos del estado de ánimo (TEA), son un conjunto de enfermedades psiquiátricas que se presentan de forma extrema y patológica, interfiriendo significativamente en la funcionalidad de la persona. Pueden causar un profundo sufrimiento, deterioro de la autoestima y alteración en la interpretación del mundo y las situaciones.

Entre los más importantes voy a destacar:

1. Depresión: es uno de los trastornos afectivos más comunes. Se caracteriza por una sensación persistente de tristeza o pérdida de interés en actividades que solían ser placenteras, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño como insomnio o dormir demasiado o del apetito tanto aumento o pérdida de peso, cansancio y falta de concentración.

2. Distimia: es una forma crónica de depresión, pero sus síntomas son menos severos que los de la depresión clínica. Sin embargo, las personas con distimia pueden tener dificultades para llevar una vida normal.

3. Trastorno bipolar tipo I y II: este trastorno se caracteriza por oscilaciones extremas en el estado de ánimo, desde episodios de manía (euforia) hasta episodios de depresión.

4. Ciclotimia: es una forma leve de trastorno bipolar, donde las oscilaciones del estado de ánimo no son tan extremas.

5. Trastorno depresivo estacional: es un tipo de depresión que está relacionada con los cambios estacionales. Los síntomas suelen comenzar en otoño y continuar durante los meses de invierno, disminuyendo con la llegada de la primavera y el verano. Sin embargo, en algunos casos, el trastorno depresivo estacional puede causar depresión en la primavera o a principios del verano.

6.  Y para finalizar tenemos el trastorno afectivo ansioso depresivo: este trastorno se caracteriza por la presencia de síntomas de ansiedad y depresión.

La ansiedad se produce por un evento detonante donde existen pensamientos intrusivos que dan lugar a miedos o temor excesivo, nerviosismo y preocupación por situaciones que aún no han sucedido, y estas preocupaciones a su vez producen a síntomas somáticos como dolor en el pecho, sudoración, frecuencia cardíaca acelerada y sensación de falta de aire, ahogo.

Cabe destacar que la ansiedad es el trastorno mental más prevalente que afecta al 6,7% de la población.

El trastorno depresivo aparece en el 4,1% de la población y se va incrementando con la edad. Siendo el doble de los casos en mujeres que, en hombres, al igual que ocurre con la ansiedad.

A nivel mundial, aproximadamente 350 millones de personas, o lo que es lo mismo, uno de cada diez adultos, sufre de trastorno de depresión.

Además, la depresión clínica es una de las enfermedades más frecuentes tanto en el ámbito de la psiquiatría como en la atención primaria, también conocida como trastorno depresivo mayor.

La depresión clínica se puede iniciar a cualquier edad, aunque la mayor prevalencia se da en la población entre los 15 y 45 años siendo el pico mayor en la población anciana, produciendo un gran impacto en la educación, productividad y las relaciones interpersonales. La sintomatología de la depresión es diferente con la edad, mientras que en los jóvenes se presenta con mayor frecuencia con alteraciones del comportamiento, en la población adulta existe una mayor frecuencia de síntomas somáticos.

A todo esto, se suma que tras la pandemia sufrida por la COVID-19 se ha incrementado en un 25% la prevalencia de la ansiedad y depresión en todo el mundo, según datos de la OMS.

Diagnóstico de los TEA
En cuanto al diagnóstico de los trastornos del estado del ánimo tenemos varios manuales internacionales, uno de lo más utilizados es el que promueve la OMS que el CIE -11 (Clasificación Internacional de Enfermedades undécima edición), donde se hace un diagnóstico descriptivo de la enfermedad. Mientras que el promovido por la Asociación Americana de Psiquiatría (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, quinta edición: DSM-5), los criterios diagnósticos se basan en la experiencia clínica.

Son dos de los manuales médicos estandarizados más utilizados en todo el mundo para evaluar y diagnosticar enfermedades mentales.

La depresión mayor la podemos considerar como una enfermedad crónica cuando tiene una duración superior a dos años y la complicación más grave de este cuadro es el suicidio.

Cada año, cerca de 703.000 personas se quitan la vida en todo el mundo.

Puede ocurrir a cualquier edad, y en 2019 fue la cuarta causa de defunción en el grupo de población con edades comprendidas entre los 15 a 29 años en todo el mundo (OMS, 2021).

El suicidio es una de las principales causas de muerte en España y está bien documentada su relación con el Trastorno Depresivo Mayor (TDM). En 2021 se produjeron aproximadamente 4000 suicidios en España, lo que representa aproximadamente 11 fallecimientos por día. Y, además, según fuentes del INE solo en el primer semestre de 2023 hubo 1967 fallecimientos por suicidio en España (donde el 75,2% fueron hombres y el 24,8% mujeres), unas cifras muy peculiares si recordamos que los trastornos del estado del ánimo, como son la depresión y la ansiedad, se da el doble de caso en mujeres que en hombres. Además, según fuentes de la asociación de Psiquiatría, son más los suicidios consumados en hombres y los intentos de suicidios en mujeres.

Tratamientos
Con respecto al tratamiento de la depresión existen varios, que incluyen terapias no farmacológicas y medicamentos. Es importante mencionar que el tratamiento debe ser personalizado para cada paciente, y puede incluir una combinación de ambas terapias.

Existen diversos tratamientos no farmacológicos que pueden ser efectivos para tratar la depresión. Entre ellos, se incluyen:

- Psicoterapia: las más sistemáticas están basadas en la psicoterapia dinámica, terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal. Estas terapias son altamente efectivas, principalmente, en los casos menos graves.
- Privación del sueño.
- Tratamiento electroconvulsivo.
- Estimulación magnética transcraneal y la estimulación profunda o del nervio vago.
- Otros: técnicas de relajación y meditación, acupuntura y ejercicio físico.

En cuanto al tratamiento farmacológico debemos mencionar que los primeros antidepresivos que se comercializaron en España surgieron a partir de los años 50. Estos fueron los IMAO con iproniazida que era un medicamento que se utilizaba para tratar la tuberculosis y se observó que existía una mejoría del estado del ánimo en los pacientes tratados, por lo que empezó a utilizarse para tratar la depresión y, los ATCs con imipramina.

Posteriormente, se introdujeron al arsenal terapéutico otros tipos de antidepresivos, que son los más utilizados en la actualidad, como son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y los que inhiben no solo la recaptación de serotonina sino también la noradrenalina (IRSN).

Clasificación de los antidepresivos
Dicho esto, podemos clasificar los antidepresivos de acuerdo con clasificación ATC (Anatómica-Terapéutica-Química) de la siguiente manera. ATCs (Antidepresivos Tricíclicos) donde la molécula más prescrita dentro de este subgrupo es amitriptilina, el resto de las moléculas de este grupo está en desuso.

Hay que recordar que los ATCs tienen un amplio abanico de efectos indeseados como pueden ser: sedación (debido al bloqueo del receptor de histamina); hipotensión postural (debido al bloqueo del receptor adrenérgico α); arritmia cardíaca (al bloquear los canales de sodio, así que cuidado con los cardiópatas); efectos anticolinérgicos debido al bloqueo de los receptores muscarínicos (provoca retención, visión borrosa, confusión, estreñimiento y sequedad de boca).

Luego tenemos al subgrupo de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) con la sertralina que es la molécula antidepresiva más consumida a nivel mundial.

Cabe mencionar, que la fluoxetina fue la primera molécula sintetizada de este subgrupo, el famoso Prozac, que fue por primera vez comercializado en EE. UU. en 1987.

Y, además, hay que recordar que son las moléculas que las guías terapéuticas recomiendan como tratamiento de primera elección. Los ISRS son los antidepresivos más prescritos por su buena tolerancia y amplio espectro de indicaciones, aunque cabe mencionar que no alcanzan la eficacia de los ATCs en las depresiones más graves y resistentes. Pero la ventaja frente a estos es su menor efecto anticolinérgico y la ausencia de cardiotoxicidad.

Se han observado efectos extrapiramidales, por lo que hay que tener especial precaución cuando se administra a pacientes con enfermedad de Parkinson o pacientes que están en tratamiento con neurolépticos.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa tipo-A (Moclobemida) que prácticamente está en desuso. Se utiliza para el tratamiento de la depresión atípica, depresión resistente a medicamentos de primera y segunda línea, fobias específicas y trastorno de pánico.

Y, “otros AD” que está formado por un conjunto de moléculas que tienen diversos mecanismos de acción. Entre ellos, los más prescritos son venlafaxina, desvenlafaxina y mirtazapina.

Indicaciones
La principal indicación de los medicamentos antidepresivos es tratar el trastorno depresivo mayor y evitar recidivas.

Pero también son eficaces para el tratamiento de ciertos trastornos de ansiedad como, por ejemplo, los trastornos fóbicos, trastornos del pánico y trastorno obsesivo-compulsivo.

También se utilizan para tratar la enuresis, el dolor neuropático y la deshabituación tabáquica.

Manejo farmacológico
Entre las recomendaciones generales para el manejo farmacológico de la depresión en el adulto, encontramos:

- En primer lugar, se deberá informar adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, los efectos secundarios, el posible retraso del efecto terapéutico y la duración del tratamiento.

- La selección inicial del tratamiento farmacológico deberá basarse principalmente en el perfil de efectos secundarios, tolerabilidad, y seguridad, dado que hay pacientes con otras patologías.

- Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia terapeútica y con mejor balance riesgo/ beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento.

- Además, es aconsejable que todos los pacientes con depresión moderada tratados con fármacos sean valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del tratamiento y antes de 8 días en el caso de depresión grave. Pongo especial énfasis que esto no se da en la realidad y estos pacientes no son vistos según las directrices anteriormente expuestas.

- Se puede considerar el tratamiento con benzodiazepinas en casos de presencia de ansiedad e insomnio, aunque su uso no debería prolongarse más de 2-3 semanas con el fin de prevenir el desarrollo de dependencia.

- Además, a veces, es necesario añadir otro fármaco para aumentar el efecto antidepresivo, así se pueden añadir antipsicóticos, litio, anti convulsionantes como topiramato y carbamazepina, betabloqueantes y suplementos de zinc.

- Y para finalizar, para evitar el síndrome de discontinuación, se recomienda que el cese del tratamiento antidepresivo se realice reduciendo la dosis de forma gradual. En el caso de vortioxetina de 10 mg se puede suspender el tratamiento de forma brusca, dosis mayores se deberá retirar de forma gradual.

Además, debemos destacar la importancia de una prescripción adecuada, de un uso seguro del fármaco y es muy importante en la desprescripción que el tratamiento debe reevaluarse de forma periódica teniendo en cuenta que no se trata de un tratamiento de por vida y que debe valorarse la retirada del fármaco de manera gradual y consensuada con el paciente para aumentar las probabilidades de una retirada exitosa.

A veces, es necesario hacer un cambio entre antidepresivos en aquellos casos donde sea necesario “SWITCHING”.

Deprescripción
La deprescripción se define como la retirada de fármacos inapropiados supervisada por un profesional médico. Se trata de un proceso continuo (prescripción/deprescripción).

En el caso concreto de los antidepresivos, la falta de pautas concretas de deprescripción favorece la prolongación de los tratamientos en el tiempo contribuyendo al aumento de pacientes en tratamiento. Por lo tanto, hay que ser especialmente conscientes de ello e intentar minimizar la duración de los tratamientos ajustándolos a las fichas técnicas y a las guías de uso de antidepresivos. Además, es muy importante que el proceso de deprescripción esté consensuado con el paciente.

Se debe valorar la deprescripción si:

• Existe baja adherencia al tratamiento.
• Lo demanda el paciente.
• El tratamiento no es efectivo: tras un primer tratamiento antidepresivo, alrededor del 38% de pacientes con depresión mayor no responde a un segundo fármaco tras 6-12 semanas de tratamiento y un 54% no alcanza la remisión.
• Aparecen efectos adversos como hiponatremia, alargamiento del intervalo QT, síntomas anticolinérgicos indeseados que no ceden con el tiempo, sangrado, etc.
• Los criterios LESS CHRON son una lista de 27 criterios que identifican situaciones clínicas para la deprescripción de fármacos en pacientes con multimorbilidad. Fueron desarrollados en España en 2017. Este proceso es especialmente importante en mayores polimedicados, sobretratados, frágiles, con enfermedades mentales, alzheimer y en el final de la vida.

Han pasado:
* 6 meses tras remisión de un primer episodio depresivo.
* 12 meses tras la remisión de un segundo episodio depresivo.
* 24 meses tras la remisión, a partir de un tercer episodio.

Sin embargo, pacientes con determinados factores de riesgo pueden requerir tratamiento antidepresivo a largo plazo y en ocasiones de por vida.

* Edad avanzada.
* Episodios recurrentes (3 o más episodios).
* Cronicidad o con síntomas psicóticos asociados.
* Episodios graves o dificultad para tratar los episodios.
* Comorbilidad importante (mental o física).
* Historia de recurrencia tras el cese de tratamiento antidepresivo.

Supresión del fármaco antidepresivo: síndrome de abstinencia
Además, la suspensión del tratamiento debe ser gradual para evitar la aparición del síndrome de abstinencia, cuyos síntomas se conocen como síndrome FINISH. Es importante informar al paciente sobre estos síntomas para que los identifique:

F Flu-like: se presentan como síntomas pseudogripales (fatiga, letargia, mialgia, escalofríos)
I Insomnio
N Náuseas
I Inestabilidad (mareos, vértigo, ataxia)
S Sensoriales (trastornos): parestesia, sensaciones de descarga eléctrica e hiperactividad (como inquietud, agitación, ansiedad)

Como en toda deprescripción, los cambios han de ser sucesivos, por lo que en pacientes que tomen dos o más antidepresivos, se debe comenzar por uno de ellos para, en el caso de aparecer síntomas, saber a qué fármaco atribuirlos.

El síndrome de abstinencia asociado a la retirada de los antidepresivos puede favorecer el uso prolongado de los mismos ya que sus síntomas pueden confundirse con los de una recaída del trastorno depresivo, lo que lleva a una toma de medicación innecesaria a largo plazo.

Papel asistencial del farmacéutico desde la oficina de farmacia
1. Detección precoz
El farmacéutico comunitario puede identificar un posible estado depresivo o ansioso. Como puede ser cambios de humor, irritabilidad o tristeza, eso puede ser una señal, salvo que nuestro paciente tenga un mal día, pues con sutileza le podemos preguntar que si le pasa algo. También puede ocurrir que un paciente nos venga a solicitar un producto natural con efecto calmante para durante el día y que además los ayude a dormir, o incluso que nos pidan algún producto de la caída del cabello porque estén estresados.

2. Educación sanitaria
Cuanto nos llega un paciente con un trastorno del estado de ánimo, el papel del farmacéutico comunitario es de especial importancia, porque, como siempre digo, estamos a pie de calle y nuestro paciente y cliente de toda la vida tiene mucha confianza en nosotros. Lo primero que debemos hacer es informar al paciente que existe un periodo de tiempo (aproximadamente de 2 semanas) para que el medicamento antidepresivo surta efecto, lo siguiente, advertir sobre los posibles efectos indeseables que hace que el paciente se plantee dejar el medicamento, además, es muy importante entrar en la receta electrónica mientras se están dispensando los medicamentos y mirar si es la primera vez o ya lleva tiempo, si es la primera vez, se dice lo anterior y si ya lleva tiempo es importante preguntar ¿cómo se encuentran? Porque a veces llevan 4 meses tomando un antidepresivo y te dicen que ellos se notan igual, con lo cual hay que informar al paciente que debe acudir a su médico para que valore la idoneidad del tratamiento o se lo cambie, yo si me dejan, les pido directamente desde la farmacia la cita a su centro de salud, así es una manera de obligar entre comillas que vaya, luego otra cosa es que no lo haga, pero lo habitual es que lo hagan, por lo que digo, tienen una gran confianza en nosotros.

Hay que evitar en la medida de lo posible la pérdida de adherencia. Y si es por los posibles efectos adversos, nosotros podemos ayudar a mitigar esa sintomatología, además estos efectos suelen desaparecer a las pocas semanas del tratamiento.

3. Optimización de la farmacoterapia
Minimización de los efectos adversos de los medicamentos:

- GI: son uno de los efectos adversos más comunes, especialmente en los primeros días o semanas. Suele producirse náuseas, vómitos y diarrea. Para tratar la diarrea se puede mandar algún antidiarreico o probiótico. Ahora que nombramos los probióticos, se ha visto que, existe una relación del microbiota con los cuadros depresivos, un déficit de estos (entre ellos, lactobacillus helveticus y bifidobacterium longus) que tienen un claro potencial en el cuadro depresivo porque participan en la síntesis de sustancias como glutamato y butirato, las cuales influyen de forma directa a la emocionalidad y en el funcionamiento del cerebro.

- Sequedad de boca: suele darse con mayor frecuencia con los ATCs. Podemos en este caso recomendar sprays, colutorios, chicles o caramelos para la xerostomía (pero ojo, no más de 4 al día porque por su contenido en xilitol pueden producir diarreas).

- Hipotensión ortostática: sobre todo, con los ATCs. Desde la OF podemos hacer un seguimiento de la presión arterial. Se puede recomendar al paciente la ingesta de líquido como sueros orales, unas piedritas de sal, evitar el uso de infusiones y productos drenantes que favorecen más a la hipotensión. Esta recomendación es importante dado que algunos de los fármacos antidepresivos producen un aumento del apetito y del peso corporal, lo que puede llevar al paciente a consumir estos productos.

- Disfunción sexual: la pérdida de deseo sexual es a la vez un síntoma de la depresión y un posible efecto adverso común a la mayor parte de los antidepresivos. El médico puede valorar el cambio por otro antidepresivo.

Reflexiones…
Y para finalizar, según fuentes de la OCDE (Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico) España es el cuarto país con mayor consumo según la DHD (Dosis Habitante Día) con un incremento de 25,85%, en cambio, Alemania, que es un país más rico ocupa el séptimo lugar con un incremento de 10,28% desde el año 2015 hasta el 2021. Todo esto debería de hacer plantearnos qué está ocurriendo o si hay algo que se nos está quedando en el tintero. Además, España es país con mayor consumo de benzodiazepinas, con unos valores de DHD para 2020 de 110, en cambio, Alemania presentó unos valores de 0,04 DHD. Me imagino que a ustedes os irá a la farmacia el típico paciente que nunca le cuadra el número de un medicamento ansiolítico, simvastatinas siempre sobran, pero el ansiolítico no sé por qué siempre falta o tampoco en muchos casos no entienden que el médico se lo manden por X periodo de tiempo, no entienden cuando les explicas que produce dependencia y que a la larga pierde eficacia.

Para finalizar, creo que importante de mencionar y, con mucho respeto, que hay pacientes de baja por depresión que retiran el medicamento para que el médico de atención primaria se crea que lo está tomando y lo depositan en el punto sigre y además están de baja laboral.

Luego está el verdadero enfermo, que lo está sufriendo a diario y cree que jamás va a recuperarse y pensando que siempre va a estar así de mal. En estos pacientes es donde se debería de invertir, porque es el que realmente tiene un problema y bastante grave, porque éste es el paciente que puede llegar a suicidarse.

Todavía hoy en día, por desgracia, es un estigma social y que a muchas personas les da vergüenza decir que están tomando un tratamiento para la depresión. Y solo me remito que antiguamente, hace muchos años (cuando empecé a trabajar como farmacéutica adjunta en 2006), no era tan frecuente encontrar medicamentos antidepresivos prescritos y ya no digo que aquellas personas que iban al psicólogo lo tachaban de loco. Es muy fácil decir de boca, “eso se te quita con ir a pasear por la playa”, “yo nunca le daría ese tipo de medicación a mi hijo”, “hay que ser fuertes” …, ojalá, pero en muchas ocasiones, hay que tratar estas patologías con medicación, y no es nada malo y además no sabemos si alguna vez en nuestra vida podemos padecer algún tipo de patología mental.