No cabe ocultar que, como documento de trabajo, dicha Comisión Tripartita Farmacéutica, traiga siempre a colación parámetros que influyen en forma decisiva en la conveniencia del número de oficinas de farmacia que debe existir de acuerdo siempre con las necesidades asistenciales de la población, y no obviando que los servicios que prestan las mismas son de carácter sanitario y tañidos siempre de la naturaleza de interés público, como queda reflejado en el Art. 1 de tal Ley 16/97; por lo que siempre habrá que compaginar la naturaleza de actividad profesional sanitaria, desarrollada por el farmacéutico, con el servicio público que el mismo presta a la población, esté ésta ubicada en zonas urbanas o en zonas rurales, costeras, turísticas, etc.

Para el establecimiento de un deseable consenso, se debe hacer un llamamiento al diálogo a todas las instituciones y sectores afectados, con el fin de que consideren todas las razones e intereses legítimos sobre el tema, siempre subordinados al bien común de los andaluces, y a su bienestar presente y futuro.

En los últimos tiempos existe, un elemento de controversia social y política, alimentada por sectores ajenos a la misma y deseosos de ocupar un espacio discutible, con fundamentos en una concepción mercantilista, que considera que la orientación, los fines y los métodos de las oficinas de farmacia son asimilables a los de un establecimiento comercial convencional.

Antecedentes

El origen histórico de la farmacia en los países mediterráneos y, en generaL de los europeos occidentales, es muy diferente al de los anglosajones. Aunque la conceptualización de la farmacia procede de la época clásica, fue la cultura árabe quien la asentó como actividad diferenciada de la medicina en su práctica profesional y, sobre todo, en su función social. Los árabes desarrollaron un esquema sanitario cuya vigencia consagraron diez siglos de historia: al médico se le llamaba al domicilio del paciente -siempre que se le pudiera pagar- para atender las dolencias graves; a la botica se acudía, además de a recoger lo prescrito por el médico, para recibir consejo y remedio ante padecimientos leves, que hoy se conocen como "síndromes menores". El éxito de este esquema sanitario fue tal que, desde Andalucía y Sicilia, se fue extendiendo durante las Edades Media y Moderna al resto del continente europeo, conformando la cultura y tradiciones sanitarias de sus correspondientes pueblos. Cultura que no fue modificada sustancialmente por la generalización, a partir de Bismarck, de los seguros médicos sociales, pese a que facilitaban el acceso a la atención médica.

Sin embargo, el aislamiento provocado por el Canal de la Mancha determinó que, una vez más, los anglosajones fueran diferentes: no les alcanzaron las influencias para que la farmacia se conformara como práctica diferenciada. De hecho, un elemento determinante para que en los Estados Unidos y en el Reino Unido se tomara conciencia de la necesidad de profesionales y establecimientos especializados -o, mejor, readaptados- fue la producción industrial de medicamentos, cuando las firmas productoras comprobaron dolorosamente los peligros de su conservación y dispensación sin las debidas garantías.

Lo significativo es que las diferencias históricas entre anglosajones y quienes somos tributarios de la cultura árabe determinaron dos conceptos muy distintos de la farmacia: en la farmacia continental europea, las tradiciones conceptúan al farmacéutico como un profesional de la salud, y a la botica, como un centro sanitario; por tanto, el papel sanitario resulta primordial. Por el contrario, en el medio anglosajón, las figuras del farmacéutico y la farmacia responden a necesidades comerciales de la industria. Es significativo que las diferencias históricas entre anglosajones y quienes somos tributarios de la cultura árabe determinaron dos conceptos muy distinto de la farmacia: en la farmacia continental europea, las tradiciones conceptúan al farmacéutico como un profesional de la salud y aquélla como un centro sanitario; siendo el papel sanitario primordial.

Sería inadecuado deducir de las anteriores afirmaciones que el modelo de farmacia que se propugna sea la simple continuidad del actual. No siendo así, en absoluto. Los tiempos cambian, y el progreso exige dar respuesta a las nuevas condiciones. Por ello, la futura farmacia de Andalucía debe aglutinar las virtudes de nuestro modelo tradicional con las nuevas posibilidades que deben afrontarse con el siglo XXI.

Las demandas de la sociedad hacia la farmacia están cambiando. Hasta época reciente, estaban relacionadas fundamentalmente con la superación del dolor y la enfermedad. Legítimamente, la sociedad hoy pide más, debido a la mejora del nivel socio-sanitario, y a la longevidad progresiva de la población. De la misma forma, pocos podían prever que las preocupaciones de los ciudadanos cada vez se centraran menos en la enfermedad, y más en la promoción de su salud.

La respuesta de las oficinas de farmacia a las nuevas demandas de la sociedad no puede hacerse en perjuicio de la que ha sido una de sus funciones características: la dispensación de cualquier medicamento. Debe mantenerse la exclusividad del canal farmacéutico en la dispensación, no sólo de los medicamentos de prescripción, sino también de los medicamentos homeopáticos, de las especialidades farmacéuticas publicitarias y especialidades veterinarias, por cuanto la supervisión del farmacéutico supone la garantía para el usuario.

No obstante, la ampliación de la demanda social hacia las oficinas de farmacia impone que éstas deban proporcionar a sus usuarios también determinados productos que, más que al mantenimiento directo de su salud, contribuyen a su calidad de vida, como son los que se denominan productos de parafarmacia (accesorios, dermofarmacia, dietética, etc.), y negarse, al propio tiempo, a dispensar artículos de utilidad terapéutica no comprobada, por más que se anuncien en otro sentido, como son los habitualmente denominados "productos milagro", que no sólo han perturbado a los consumidores sino que han cristalizado en la correspondiente norma del Ministerio de Sanidad decretando su prohibición.

La trayectoria histórica de la farmacia española y, andaluza en particular, hace perfectamente factible una red de oficinas con vínculos estables con los miembros de comunidades, a diferencia de otros países de establecimiento no planificado, donde las oficinas tienden a concentrarse en las zonas populosas y concurridas, en detrimento de las menos rentables.

Función social de la farmacia ante el siglo XXI

La oficina de farmacia, pues, es un establecimiento sanitario privado de interés público o, si se prefiere, una empresa sanitaria. Pero es una empresa atípica, por los siguientes motivos:

a) Está obligada a ser siempre una pequeña empresa, pues la legislación básica obliga que el propietario y el titular sean una misma persona, siempre un farmacéutico, no sólo en beneficio del profesional sino en favor de la comunidad. También varios farmacéuticos pueden ser cotitulares y copropietarios de la misma farmacia, pero cada farmacéutico sólo puede ser titular de una oficina, por lo que en España afortunadamente no son posibles cadenas de oficinas de farmacia, ni que tengan propiedad en ellas quienes no sean farmacéuticos. Por tanto, son imperativamente pequeñas empresas vinculadas al ejercicio profesional de su titular.

b) Pero, a diferencia de otras pequeñas empresas, sólo tienen expectativas de rentabilidad a largo plazo, característica que se reforzará con la introducción de los programas de Atención Farmacéutica, que determinarán mayores inversiones y mayores costes estructurales.

c) Es un establecimiento sanitario privado de interés público sujeto a planificación, contando con aproximadamente 3.500 oficinas de farmacia establecidas en nuestra Comunidad, con una implantación y una ubicación práctica que supone un servicio real y efectivo a casi toda la población (tan sólo se calcula un 0,1% de población con acceso oneroso a la oficina de farmacia).

El futuro modelo andaluz de oficina de farmacia

El desenvolupamiento de un establecimiento privado, como la oficina de farmacia, presupone su viabilidad económica. La continuidad y nivel de servicio de una empresa privada, estarán amenazados si no está garantizada una suficiente rentabilidad. Resulta deseable que el futuro modelo andaluz preserve las virtudes tradicionales, profundamente arraigadas en la cultura sanitaria de la población andaluza, entre las que están

a) Mantenimiento -incluso, reforzamiento- del carácter sanitario de la oficina de farmacia.

b) Eficacia en el servicio.

c) Proximidad al usuario.

d) Acceso y trato igualitario a la población.

e) Relación personalizada.

f) Atención continuada.

En el conjunto de servicios que la sociedad presta al ciudadano, es la Farmacia uno de los más valorados y reconocidos, por cuanto que desde antaño se acostumbra a acudir al farmacéutico a consultarle las más diversas cuestiones en orden a la salud. Este singular servicio se ve excepcionalmente desarrollado en el ámbito rural, en donde desde tiempos atrás, en los que escaseaban los profesionales de la salud y, por tanto, la presencia de la Oficina de Farmacia era el único establecimiento abierto al público como el lugar natural de cualquier tipo de consulta. El farmacéutico ganó así gran prestigio y predicamento humano y social.

Por tanto, debe proscribirse un fenómeno ocurrido en diversos países, cual es el suministro de medicamentos vía correo, sin ninguna relación entre el experto en medicamento y el paciente que ha de usarlo; convirtiendo en una mera transacción económica algo tan importante como la conservación, mantenimiento y restauración de la salud. En Estados Unidos, bajo el concepto "Pharmaceutical Care", se intenta restaurar la perdida función consejera y asesora a los pacientes que, aportando su receta con la prescripción médica, se les inscribe informáticamente y se indaga en sus hábitos alimentarios y de vida, para estudiar las incompatibilidades e intuir la biodisponibilidad del medicamento, a fin de aumentar la eficacia de su acción, evitar efectos perniciosos, y también efectuar un seguimiento, a través de mecanismos de farmacovigilancia que influirán decisivamente en el bien común.

Este método de hacer profesional no se ha perdido nunca en nuestro país.

Especialmente, se practica en el ámbito rural con una gran devoción y cuidado, a tal punto que el farmacéutico y sus ayudantes conocen perfectamente el historial médico y farmacológico de sus pacientes; lo que ayuda extraordinariamente a una medicación racional, ya que estos consejos, alivian la salud del paciente por el uso racional del medicamento y también descargan de prestaciones sanitarias que agobian los presupuestos públicos para la salud.

Los elementos diferenciales de la farmacia comunitaria respecto al modelo tradicional se engloban en el concepto de atención farmacéutica, tendente a superar ciertos hábitos de práctica artesanal y aislamiento asistencial, y a mejorar y ampliar los servicios mediante las nuevas tecnologías. Se trata de que el acto farmacéutico pueda ser:

a) Documentado, de forma que queden registros definitorios de cada acto.

b) Protocolizado, para que estos registros se ajusten a pautas normalizadas, que permitan el establecimiento de estadísticas y métodos de control de calidad.

c) Cubierto por dispositivos de apoyo que aseguren aspectos que no puedan desarrollar por sí mismas las farmacias individuales, con la homogenización de ofertas de servicios, desarrollo de programas informáticos, articulación de mecanismos de consulta, accesos a fondos documentales, etc.

d) Actuación integrada con otros profesionales del sistema sanitario, para que la cobertura de estos servicios por el farmacéutico no sea fuente de conflictos, sino un complemento para satisfacer las demandas que plantea la sociedad; a fin de facilitar la incardinación de las oficinas de farmacia con los demás recursos de Atención Primaria de Salud.

En cuanto a la densidad de la red de oficinas de farmacia, y en lo que se refiere a los módulos poblacionales por oficina, se estima necesario que, al hallarnos dentro de la Unión Económica Europea, se tome como referencia la media aritmética de los tres países miembros cuyo margen comercial farmacéutico medio ponderado sea más próximo al nuestro (actualmente, Alemania, Francia y Holanda).

Partiendo, como se ha dicho, de ese deseo de colaboración con la Administración Autonómica para coadyuvar en la elaboración de una futura Ley de Ordenación Farmacéutica de Andalucía, se debe respetar el modelo actual, efectuando las modificaciones que exijan o aconsejen nuestras propias peculiaridades, con respecto a la legislación básica sobre la materia contenida en la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1.986, Ley del Medicamento de 20 de diciembre de 1.990 y la reciente Ley de Regulación de los Servicios de Oficinas de Farmacia de 25 de abril de 1.997; debiéndose mantener el principio de que el ciudadano o usuario quede cercano al Servicio Sanitario Farmacéutico.

La oficina de farmacia debe constituir siempre un establecimiento sanitario privado de interés público que rinda una suficiente rentabilidad económica, cualquiera que sea el asentamiento o núcleo poblacional donde se halle ubicada.

Al propio tiempo, y aunque sea establecimiento sujeto a planificación, su funcionamiento debe quedar subordinado a los principios constitucionales de libertad de empresa y trabajo y libre ejercicio de las profesiones liberales, por cuanto al frente del mismo se encuentra un profesional titulado. Cualquier planificación que pueda establecerse no deberá traspasar límites que supongan matices intervencionistas o dirigistas, debiendo quedar sujeta la planificación administrativa al principio general de subsidiariedad de los Poderes Públicos. Por ello, no debe traducirse la intervención administrativa en la creación de oficinas de farmacia deficitarias que sólo producirán el envilecimiento y degradación del servicio.

Aceptando la intervención administrativa, que ha sido una constante en el ordenamiento jurídico farmacéutico español desde la antigua Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1.944, debe ser un principio incontestable, básico en nuestro ordenamiento (Art. 4 de la Ley 16/97), la libre transmisibilidad sin duda de las oficinas de farmacia a favor de otro u otros farmacéuticos.

No debe imponerse ningún condicionante que desnaturalice el régimen de autorización administrativa y lo transforme paulatinamente en concesión, lo que sería contrario al principio general básico de transmisibilidad y francamente discriminatorio. En todo caso, la legislación básica del Estado impone con absoluta claridad que las transmisiones deban realizarse de farmacéutico a farmacéutico.

No habiendo otras razones que justifiquen una variación de los parámetros de número de habitantes y distancias actualmente previstas en la Ley, debe contemplarse el servicio a las agrupaciones de habitantes que disten de las zonas más pobladas a base de contemplarse la onerosidad o dificultad como elementos justificadores de nuevas aperturas, con fundamento en el lapso temporal que diste ese núcleo por medio de la utilización de un vehículo automóvil con un tiempo de desplazamiento no inferior a 15 minutos.

No debe olvidarse la creación de botiquines, bajo la supervisión del farmacéutico, figura a la que sin duda no se ha sacado aún el partido que merece en beneficio de la asistencia al ciudadano.

Al propio tiempo, debe seguir delimitándose el cómputo de habitantes con base a la población de derecho, y con fundamento en el censo, para arbitrar mecanismos que se basen en la seguridad jurídica, y no en aperturas que se basen en meras conveniencias de peticionarios o coyunturas más o menos pasajeras.

La red andaluza de oficinas de farmacia

Para superar posibles distorsiones, se estima conveniente la promulgación de un Mapa Farmacéutico de Andalucía, que prevenga situaciones de indeterminación, estimándose que debe ajustarse a los siguientes principios:

a) Debe ser coincidente con el Mapa de Atención Primaria de Andalucía, para favorecer la integración de los profesionales y las oficinas de farmacia en la actuación de equipo con los otros profesionales sanitarios.

b) Debe definir la ubicación de cada una de las oficinas de farmacia de Andalucía, en función de los criterios de planificación, como la inserción en los distintos niveles territoriales del sistema de Atención Primaria, módulos de población, distancias, etc.

c) En el medio rural, deberá adoptar un criterio más racional en la consideración del núcleo poblacional aislado, combinándolo con el lapso temporal del desplazamiento, y configurando la zona básica de salud, y subsidiariamente, el municipio, como área de planificación de los servicios farmacéuticos, y los botiquines, bajo la responsabilidad de una farmacia concreta y con horario limitado; que cubrirán el servicio en los núcleos con población insuficiente para la viabilidad económica de una oficina de farmacia.

d) Para el establecimiento de farmacias en zonas que se consideren insuficientemente dotadas, se promoverán con preferencia mecanismos de traslado sobre los de nueva creación.

Fomento y control de la calidad del servicio farmacéutico

En lo que se refiere a las garantías de control de ca]idad del servicio farmacéutico, el elemento más determinante será -como siempre- la propia profesionalidad del farmacéutico, y la actitud deontológica que de ella se deriva. Sobre todo, cuando la progresiva implantación de las metodologías propias de la atención farmacéutica permite contrastar las apreciaciones subjetivas con referentes objetivos.

Ahora bien, con ser imprescindibles los anteriores factores, no se consideran suficientes para asegurar la adecuada adaptación del servicio a unas condiciones tan cambiantes como las que se registran en la época actual. En las sociedades maduras del siglo XXI resultará necesario complementarlos con elementos que aporten mayor agilidad que el procedimiento administrativo o los valores asentados de un colectivo profesional.

Esta agilidad adicional sólo puede aportarla la propia dinámica social a través de sus cauces de vertebración. En algunos aspectos de nuestra vida social como las relaciones económico-laborales, esta autonomía de la sociedad civil ya está oficialmente sancionada.

También respecto al servicio farmacéutico resulta deseable una profundización en mecanismos análogos, de forma que el diálogo continuado entre las organizaciones farmacéuticas y las asociaciones ciudadanas -especialmente, las de usuarios- facilite la integración permanente de sus perspectivas ante necesidades nuevas o adaptaciones a circunstancias concretas.

No sería completo este informe si no se hiciere alusión a que en los últimos tiempos ha existido una intensa controversia social sobre las tensiones derivadas de la incorporación de nuevas promociones de licenciados en farmacia -con mucho, las más numerosas de Europa- frente a las limitadas aperturas de nuevas oficinas. Una parte de la sociedad parece haber considerado que la propiedad de una oficina es la única salida profesional para los nuevos licenciados, y ha valorado como insolidarios los argumentos sobre el limitado margen disponible para ampliar la red.

Sin embargo, estas apreciaciones de una parte de la sociedad entran en abierta contradicción con los criterios en base a los cuales las Facultades de Farmacia admiten y forman a sus alumnos, Las Facultades de Farmacia mantienen unos criterios de admisión y formación fundamentados en la polivalencia de la licenciatura para acceder a salidas profesionales. Hay que subrayar que para la farmacia, existen múltiples salidas, diferentes a las de contenido asistencial ­Oficinas de Farmacia, Farmacia Hospitalaria, Análisis Clínicos-, en ámbitos como el medioambiental, la calidad de los alimentos, otros controles de calidad, etc., en razón de esta polivalencia.

Sin perjuicio de ello, existe acuerdo general para utilizar las posibilidades previstas en la legislación básica del Estado para que las oficinas cuenten preceptivamente con farmacéuticos adicionales a partir de determinados volúmenes de facturación o por prestación de determinados servicios, de lo que ya hay precedentes en Andalucía. Pero es preciso señalar que, por mucho que la red de oficinas aumente sus dotaciones, sólo podrá absorber una parte de nuevos titulados, y que el incremento del número de farmacias supone siempre un aumento del gasto.

En cualquier caso, la presión de los titulados jóvenes no debe conducir a la extinción de un estamento tan necesario como el personal auxiliar de farmacia, cada vez con mayor cualificación.

Asimismo, la Administración Sanitaria, las organizaciones farmacéuticas y las Facultades Andaluzas de Farmacia estructurarán e impartirán un Plan Integrado de Formación Continuada para los Farmacéuticos de Oficina, que les facilite la actualización permanente en las constantes innovaciones farm

En resumen, sirvan estas líneas como colaboración por parte de la Comisión Tripartita de Coordinación Farmacéutica en orden a posibilitar ese diálogo social aconsejable como paso previo a la elaboración de la normativa autonómica que desarrolle el nuevo modelo diseñado por la Ley 16/97, avaladas por una experiencia centenaria en la dispensación y consejo farmacéuticos, y con el deseo de que, en definitiva, puedan mejorarse las expectativas y paliarse las necesidades asistenciales de la población andaluza.