PM.- ¿Qué es la gripe?

CC.- La gripe es un trastorno respiratorio agudo y febril que se manifiesta de forma epidémica y con gravedad variable. La enfermedad está producida por el virus de la gripe, que afecta al tracto respiratorio superior, inferior o ambos y, con frecuencia, se acompaña con fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgias y debilidad.

Prácticamente todos los inviernos se producen brotes de la enfermedad, de extensión y gravedad variables, los cuales provocan una morbilidad considerable en la población general, así como una mortalidad elevada en ciertos enfermos de alto riesgo, como o consecuencia, principalmente de las complicaciones pulmonares.

PM.- Háblanos de las características y tipos de virus gripales.

CC.- Los virus gripales pertenecen a la familia de los Ortomyxovirus, y género Influenzavirus. Los virus gripales A y B constituyen un género, y el virus C otro distinto. En la práctica, sólo los subtipos A y B tienen trascendencia clínica y afectan al ser humano; y aunque ambos comparten caracteres estructurales, el virus gripal A presenta variaciones mayores en su virulencia que han originado cepas pandémicas; circunstancia no conocida con el subtipo B, que origina brotes más localizados y da lugar a epidemias. El subtipo C afecta a otros reservorios animales, como aves acuáticas (patos) y animales de granja (pollos, gallinas, cerdos).

Son virus pequeños, unos 50 nanometros, y su estructura está constituída por:

• Nucleocápside: compuesta de un ARN monocatenario, una nucleoproteína (que no varía de un subtipo a otro de virus; y que podría ser el origen de futuras vacunas antigripales) y varias moléculas de transcriptasa.
• Envoltura: que protege a la nucleocápside y en la que se insertan los elementos responsables de la virulencia de los virus gripales. Estos elementos antigénicos o espículas son de 2 tipos :

Hemaglutinina: elemento necesario para el anclaje del virus en el epitelio respiratorio.

Neuroaminidasa: favorece la dispersión del virus de una célula a otra.

Ambos son antígenos de superficie. Se anclan en una membrana lipídica del virus, que es muy pirógena.

PM.- ¿Quién trata habitualmente la gripe?

CC.- Básicamente es el primer escalón de la Atención Primaria, es decir, el pediatra y los médicos de familia.

Destacar que, dado que el diagnóstico diferencial entre una gripe y un resfriado común producido por una infección bacteriana, es bastante difícil; la mayoría de las veces el tratamiento es siempre sintomático.

Para un médico de atención primaria es muy difícil identificar una gripe y diferenciarla de un simple resfriado, dado que los síntomas son muy similares.

PM.- ¿Qué papel representa la automedicación en el tratamiento de la gripe?

CC.- Muchas personas acuden a la farmacia solicitando un antigripal al identificar en su persona o en familiares un proceso gripal. Esto supone un ahorro para las arcas del estado, al no estar estos medicamentos reembolsados y no utilizar tiempo de los médicos de familia.

Realmente es una opción válida ya que, si no hay complicaciones, pueden ayudar a resolver el problema.

El tratamiento de la gripe es fundamentalmente sintomático : reposo en cama, analgésicos-antitérmicos, antitusígenos, vasoconstrictores, hidratación y antibióticos (sólamente en el caso de sobreinfección bacteriana ).

PM.- ¿A qué te refieres al hablar de complicaciones?

CC.- Toda infección que afecta a un huésped, su evolución va a depender del sistema inmunitario del propio huésped. Si el sistema inmunitario está alterado, por ejemplo, por otras patologías concurrentes, por la propia yatrogenia de los medicamentos que toma, o en pacientes de riesgo; pueden aparecer complicaciones en otros órganos de forma directa o por efecto de la medicación que se recibe para controlar la sintomatología gripal.

PM.- ¿Quiénes pueden considerarse como grupos de riesgo para la gripe?

CC.- Vamos a distinguir grupo de alto riesgo y grupo de riego moderado.

Grupos de alto riesgo son :

• Adultos y niños con patología cardiovascular o pulmonar crónicas
• Ancianos, residentes en asilos y centros geriátricos
• Personal sanitario ( por estar expuestos al virus gripal )
• Familiares que cohabiten con pacientes de alto riesgo

Grupos de riesgo moderado son :

• Individuos sanos de más de 65 años
• Adultos y niños con otras enfermedades crónicas ( diabetes, insuficiencia renal, hemodiálisis, hepatopatías crónicas, anemia, alcoholismo, inmunodepresión, trasplantes )
• Minusválidos (por ser una población sedentaria, y ser los procesos respiratorios más duros).

PM ¿Qué medidas de salud pública destacarías?

CC.- La principal medida de salud pública en la prevención de la gripe ha sido el empleo de vacunas antigripales.

El bloqueo de la cadena de contagio de la gripe mediante la vacunación es muy importante.

En España, donde hay un grupo de riesgo muy numeroso, alrededor de 13 millones de personas, tan sólo unos 7-8 millones se vacunan anualmente (entre un 55 y un 60 %).

Nuestro país, a pesar del alto nivel profesional de las campañas de vacunación promovidas por el Insalud y los entes Autonómicos con competencias sanitarias transferidas, tiene aún un nivel de vacunación muy bajo respecto a otros países de nuestro entorno como Francia, Reino Unido, etc

Aunque en España no hay estudios farmacoeconómicos sobre el impacto de la gripe, en otros países, como por ejemplo EEUU, donde el sistema sanitario es distinto, si hay estudios que demuestran que el coste anual de la gripe es de miles de millones de dólares; y recomiendan campañas anuales, financiadas por la medicina privada, de vacunaciones antigripales de grupos de alto riesgo y riesgo moderado.

PM.- ¿Cómo funcionan en nuestro país las campañas de vacunación antigripal?

CC.- Las campañas de vacunación antigripal están dirigidas y patrocinadas por las Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas y del territorio del Insalud (para aquellas regiones sin las competencias sanitarias transferidas).

El 15 de septiembre suelen comenzar las campañas por el País Vasco, y más tarde en las zonas del Sur de nuestro país. De tal forma que entre septiembre y noviembre, aproximadamente el 90 % de los pacientes ya están vacunados.

PM.- Ha llegado el momento de hablar de las vacunas. ¿Qué eficacia presentan?

CC.- Todas las vacunas tienen prácticamente la misma eficacia; oscilando entre el 75-88 % en el subtipo de virus gripal A y del 60-68% en el subtipo B.

Las diferencias entre las distintas vacunas está en sus posibles efectos adversos, en relación a las estructuras antigénicas utilizadas en su elaboración.

La máxima protección frente a la gripe se alcanza entre los 8 y 21 días tras la vacunación.

Es destacable que las vacunas para las campañas anuales se fabrican con 3 cepas de virus, que son aquellos que en los 9-10 meses previos a occidente, han originado los brotes gripales a nivel internacional.

Esta información es recogida por centros vigilantes de la O.M.S., quien los comunica a las Agencia europea del medicamento, quien lo hace llegar a las Compañías Farmacéuticas para que elaboren anualmente las vacunas para la campaña actual.

En particular, la recomendación de la OMS para la temporada gripal que ahora se inicia, 1999-2000 es utilizar una vacuna trivalente que contenga cepas similares a las siguientes :

• A/Sydney/5/97(H3N2).
• A/Beijing/262/95(H1N1).
• B/Beijing/184/93.

PM.- ¿Son las vacunas reembolsadas por el Sistema Nacional de Salud?

CC.- Todas las vacunas antigripales existentes en España son reembolsadas por el S.N.S.

No obstante, la mayoría resultan gratuitas para los pacientes, al recibir las mismas en las campañas de vacunación programadas por las Comunidades Autónomas.

Es destacable que, aproximadamente, el 75-80 % de las vacunas vendidas en España, se hace vía concurso. Es decir, las C.C.A.A. y el propio Insalud convoca concursos anuales con la provisión de vacunas para la temporada; y son los laboratorios los que ofertamos nuestras vacunas con el precio como elemento competitivo fundamental.

El 20-25 % restante se venden vía mayorista, y los usuarios pagan todo ( menos de 900 pesetas ) o porcentajes en función de que acudan a la medicina privada o a la pública .

En España puede referirse que se venden unas 7,5 millones de dosis de vacunas antigripales. Con unos precios medios de vacunas vendidas mediante concursos de alrededor de 525 pesetas.

El resto, vendidas vía mayorista, oscilan de PVP entre 550 y 900 ptas., respectivamente entre las de 1ª y 3ª generaciones.

PM.- ¿Qué tipos de vacunas existen es nuestro país?

CC.- La fabricación de las vacunas ha evolucionado mucho desde mediados de siglo. Existen en la actualidad dos tipos de vacunas contra la gripe : vacunas atenuadas y vacunas inactivas.

Las vacunas atenuadas se han utilizado fundamentalmente en los países del la Europa del Este. La principal ventaja es su fácil aplicación ( instilación nasal o aerosol ) y su alto poder inmunógeno; sin embargo, presentan graves inconvenientes : producen un cuadro clínico leve de infección viral gripal transitoria, inducen a la larga reacciones de tolerancia, presentan altos costes de producción y requieren cierto tiempo para su obtención ( por lo que se muestran poco operativas frente a la necesidad de campañas anuales ). En la actualidad el Instituto de Salud estadounidense está desarrollando, en sus últimas fases, una nueva vacuna antigripal atenuada de administración intranasal. Problemas relacionados con su conservación y distribución están retrasando su comercialización.

Las vacunas inactivadas están realizadas con virus muertso o inactivados. Se preparan a partir del cultivo del virus en cámara alantoidea de pollos embrionados. Tras el crecimiento y multiplicación, los virus son sometidos a un proceso de inactivación con formol o beta-propiolactona. Existen 3 tipos de vacunas inactivadas comercializadas en España :

• Vacunas de virus enteros.
• Vacunas de virus fraccionados.
• Vacunas de antígenos de superficie.

Las vacunas de virus enteros se introdujeron en la década de los 50, y contienen partículas completas del virus inactivado. Tras el proceso de cultivo e inactivación, el virus se purifica mediante centrifugación o cromatografía. Debido a su alto contenido en lípidos ( al contener la totalidad de los viriones ) presentan una significativa actividad pirógena y producen una elevada reactividad. Su uso está cada vez más restringido. Son las más baratas. Las comercializan Berna y Leti. Se las conseidera vacunas de primera generación.

Las vacunas de virus fraccionados ( split virus ) se preparan de forma similar a las anteriores añadiéndosele un tratamiento con detergentes y solventes orgánicos para romper la membrana lipídica del virus. A partir de aquí no existe mayor purificación, y aunque reducen su contenido en lípidos, se mantiene un cierto porcentaje de actividad pirogénica, pero menor que las anteriores.

Estas vacunas fraccionadas se relacionan a fenómenos de hiperinmunización después de las repetidas dosis anuales. Están comercializads por SB, Sanofi, Rhône Poulenc Rorer, Pasteur Merieux­MSD.

Las vacunas de antígenos de superficie o de subunidades ( sub-unit ), de tercera generación, contienen sólo las glicoproteínas de superficie ( hemaglutinina y neuraminidasa ), que son las que originan los anticuerpos que neutralizan los virus de la gripe. La diferencia en la preparación con las vacunas anteriores, es que la administración del detergente se realiza de forma que sólo desmonta los dos antígenos de superficie. El resto del virus sedimenta aparte de estos antígenos. Estas vacunas sólo contienen la mitad de las proteínas totales que las vacunas de virus fraccionados y es preciso recordar que la capacidad anafiláctica de una vacuna está en relación directa con sus niveles totales de proteínas. Estas vacunas las comercializan Nezel y Medeva.

Fuente: IMS Health.

PM.- ¿Qué ventajas tienen entonces estas vacunas antigripales inactivadas de antígenos de superficie?

CC.- Todas las clases de vacuna fraccionada (split y sub-unit) han confirmado una eficacia vacunal similar en todo tipo de pacientes.

Desde un punto de vista teórico, las vacunas de virus enteros y fraccionados tendrían mayor poder inmunógeno ( debido a que contienen todas las proteínas del virus ) que las vacunas de subunidades; pero diversos estudios han demostrado que los tres tipos de vacunas desarrollan la misma inmunogenicidad. Y lo que realmente se observa con las de virus enteros y split es sólo un mayor poder reactógeno, puesto que sólo la hemaglutinina y la neuroaminidasa son los antígenos inductores de anticuerpos protectores frente a la infección.

Las vacunaciones reiteradas con productos que asocien otras proteínas distintas a las productoras de antígenos protectores, pueden condicionar, a medio plazo, la aparición de fenómenos de hiperinmunización, con reacciones graves de hipersensibilidad sistémica.

La pirogenicidad de la vacuna antigripal reside fundamentalmente en su contenido en lípidos; por lo que las vacunas de antígenos son las menos pirogénicas de todas las vacunas inactivadas.

PM.- ¿Cómo se administran las vacunas antigripales?

CC.- Todas se presentan en jeringas precargadas para administración parenteral, pudiendo realizarse tanto por vía subcutánea como intramuscular.

En adultos, se recomienda la administración intramuscular en el deltoides de todo el contenido de la jeringa, 0,5 ml. En niños, se recomienda administrar la mitad de la jeringa, en la cara anterolateral del muslo.

PM.- ¿Qué contraindicaciones y efectos secundarios presentan las vacunas?

CC.- Las contraindicaciones de las vacunas pueden dividirse en:

• Generales : Hipersensibilidad a las proteínas de huevo.
• Temporales : Fiebre de cualquier etiología, infecciones respiratorias agudas, embarazo ( se debe administrar a partir del primer trimestre de gestación ), es preciso retrasar la vacuna antigripal 7 días, como mínimo, después de una vacunación con la triple bacteriana.

Respecto a los efectos secundarios, podemos citar:

• Locales: dolor, enrojecimiento e induración en el lugar de la inyección. Aparece a las pocas horas, y dura unas 24-48 horas.
• Generales: fiebre, más frecuente en niños ( 1-5 % ) y con vacunas de virus enteros; malestar general y mialgias.

PM.- Evagrip es la vacuna que comercializa Medeva. ¿Qué tipo de vacuna es? ¿Tiene alguna característica diferencial?

CC.-Medeva es líder mundial en producción de vacunas antigripales, fabricando entre 25 y 27 millones anuales de dosis.

Evagrip (denominada Fluvirin en el resto de Europa) es una vacuna antigripal inactivada de antígenos de superficie (subunit), de tercera generación.

Respecto a otras vacunas inactivadas que no son de antígenos, Evagrip presenta un contenido en lípidos, prácticamente no significativo, por lo que su efecto pirógeno es mínimo, siendo la vacuna con mejor ratio hemaglutinina / peso de lípidos.

Con relación a otras vacunas subunit del mercado, Evagrip tan sólo presenta trazas de tiomersal y las agujas de las jeringas precargadas son más finas.

Tradicionalmente, las vacunas inactivadas de antígenos se han conservado en tiomersal a concentraciones del 0,01 %. El tiomersal es un magnífico conservante sin, prácticamente, efecto sobre la potencia de las vacunas. A pesar de esto, esta sustancia se muestra altamente reactiva en pacientes con hipersensibilidad a los agentes mercuriales, de forma que supone un factor inductor de hipersensibilidad en muchos pacientes. Con la idea de reducir esta eventualidad, Evagrip se fabrica mediante un proceso que permite eliminar totalmente la adición de tiomersal en los últimos estadios de la producción de la misma.

La aguja presenta la peculiaridad de mantener un diámetro de la luz similar al del resto de vacunas con un diámetro externo menor ( 26 frente a 25 ), esto le proporciona una administración casi indolora. La aguja se encuentra recubierta de un capuchón de plástico que aumenta la seguridad del personal encargado de su administración.

PM.- Para terminar, ¿los últimos lanzamientos que actúan sobre la capacidad de síntesis del antígeno de dispersión, supondrán que las vacunas dejarán de utilizarse?

CC.- Efectivamente han sido comercializados los dos primeros compuestos para el tratamiento específico de los subtipos A y B gripales; actuando sobre la inhibición de la neuroaminidasa; por lo que su administración, bien inhalada u oral, evitarán la dispersión del virus gripal.

Estos medicamentos son el Relenza ( GlaxoWellcome ) y el Tamiflú ( Roche ).

Realmente son fármacos prometedores, pero que no se emplearán de primera elección, por la problemática que pueden suscitar:

1. La administración durante los 2 primeros días del proceso gripal ( evidentemente estos primeros días suelen ser subclínicos e indistinguibles de otros procesos catarrales que pueden tener una causa bacteriana; por tanto, sería un despilfarro el utilizar un medicamento no eficaz y caro )
2. Precio: Pueden oscilar entre 3.000 y 4.000 pesetas
3. Reembolso: En el Reino Unido el NIH ha decidido no reembolsar zanamivir (Relenza)

Todo esto hace pensar que estos medicamentos no desplazarán a las vacunas como la única alternativa de tratamiento preventivo con un coste/beneficio muy bueno, y su uso se limitará a un determinado grupo de pacientes que tengan un sistema inmunitario disminuido.