Aun contando con real life evidence milenaria en el uso de cannabinoides con fines terapéuticos, no es hasta los años 60 que se produjeron los principales avances en la investigación sobre los componentes farmacológicamente activos más importantes del cannabis, el Delta-9-tetrahidrocannabinol (Δ9-THC o THC) y el cannabidiol (CBD). Con propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antieméticas, antiespásticas, anticonvulsivas y sedantes, entre otras, estos componentes ofrecen una amplia variedad de oportunidades terapéuticas para mejorar la calidad de vida para los pacientes. Por este motivo, países como Alemania, Portugal o Francia ya disponen de regulaciones o estudios previos para establecer un acceso seguro y eficiente a estas terapias. En España, el Congreso de los Diputados recientemente aprobó un informe de recomendaciones favorable al uso medicinal de los cannabinoides, abriendo así la puerta a la futura regulación.

QUÉ ES EL CANNABIS MEDICINAL Y LOS CANNABINOIDES
El uso de los cannabinoides con fines terapéuticos no es algo nuevo, los estamos redescubriendo ya que cuentan con una larga historia: han sido cultivados y utilizados para diversos fines por muchas civilizaciones milenarias. Existe abundante evidencia en la literatura acerca del uso con fines medicinales del cannabis desde la antigüedad. Documentos escritos hacen referencia al uso del cannabis para tratar casos de glaucoma en el antiguo Egipto, en el año 2350 a.C.

Desde entonces, investigación sobre los componentes farmacológicamente activos más importantes del cannabis, los cannabinoides, recibió un impulso significativo en la década de 1960 con el desarrollo y la disponibilidad de los métodos cromatográficos y espectroscópicos que permitieron su aislamiento y la determinación de su estructura.

De este modo, en 1964 Gaoni y colaboradores aislaron por primera vez el cannabinoide psicoactivo predominante, el conocido como Delta-9-tetrahidrocannabinol (Δ9-THC o THC), y Mechoulam y colaboradores fueron capaces de identificar la estructura química del cannabidiol (CBD), otro componente activo predominante en el cannabis. Desde entonces, se han aislado y caracterizado más de 120 cannabinoides diferentes de la planta de cannabis.

Así, hoy en día, como grupo de compuestos químicamente similares que se unen a los receptores del propio sistema endocannabinoide del organismo, distinguimos entre tres tipos de cannabinoides según su origen:

• Los endocannabinoides: moléculas sintetizadas en el cuerpo humano o en el de un animal.
• Los cannabinoides sintéticos (CBS): compuestos químicos artificiales que no se encuentran en la naturaleza.
• Los fitocannabinoides: sintetizados naturalmente por la planta de cáñamo o cannabis (Cannabis sativa), son el constituyente más importante del cannabis medicinal.

En cuanto a los fitocannabinoides, en la planta en su forma natural, están principalmente en su forma ácida (THCA, CBDA). Después de una reacción de descarboxilación (pérdida del grupo carboxilo como resultado de la exposición al calor), resulta la forma neutral de la molécula, a la cual se atribuye su actividad farmacológica. La descarboxilación espontánea es muy lenta a temperatura ambiente, aunque se puede acelerar a altas temperaturas.

El calentamiento del material vegetal ya sea en el proceso de extracción (con extractos de espectro completo para ser ingeridos por vía oral) o en un vaporizador directamente antes de su uso (por vía inhalada), posibilita dicha descarboxilación y convierte los cannabinoides a su forma activa, que también es mejor absorbida.

QUÉ CUALIDADES TERAPÉUTICAS OFRECEN EL CBD Y THC
El THC y CBD, los fitocannabinoides más abundantes y estudiados, abren un amplio abanico de posibilidades terapéuticas y medicamentos para su prescripción al paciente según sus distintas propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antieméticas, antiespásticas, anticonvulsivas y sedantes, entre otras.

Mientras que, algunos de estos efectos farmacológicos se complementan entre sí de forma sinérgica, otros actúan antagónicamente o sólo uno de ellos tiene efecto. Por lo tanto, es sensato tomar una decisión acerca de la estrategia terapéutica teniendo en cuenta todos los síntomas del paciente que deben ser tratados y las enfermedades que lo acompañan, para proporcionar la concentración más adecuada de THC y CBD.

TABLA 2: Principales efectos de los preparados a partir del THC y del CBD.

CUÁLES SON LAS ÁREAS DE RECOMENDACIÓN MÁS RELEVANTES PARA LOS CANNABINOIDES
Recientemente, Schmidt-Wolf y colaboradores han publicado un análisis preliminar del registro que acompaña la prescripción de medicamentos de cannabis por facultativos alemanes. Este registro permite estimar la distribución de frecuencia de las indicaciones (síntomas o patologías) que justifican el tratamiento con medicamentos de cannabis.

En relación con los síntomas incluidos en las indicaciones para el tratamiento con cannabis medicinal, en casi las tres cuartas partes de los casos (73%) el dolor se menciona como el síntoma principal que motiva la prescripción, seguido de espasticidad (10%) y náuseas/vómitos (5%)

FORMAS FARMACÉUTICAS DEL CANNABIS MEDICINAL
Dependiendo de las patologías a tratar y las propiedades farmacocinéticas, existen diversas formas farmacéuticas para facilitar un tratamiento flexible adaptado a cada paciente, algunas de las más utilizadas son:

EXTRACTOS OLEOSOS Y COMPRIMIDOS
• Destinados a la administración oral.
• Los principios activos se absorben en el intestino delgado y llegan al torrente sanguíneo a través de la vena porta. Cuando es ingerido con comida, se mejora la biodisponibilidad.

CONCENTRADOS DE EXTRACTOS
• Previsto para la inhalación mediante vaporizador.
• Los componentes activos se absorben rápidamente en el sistema circulatorio a través de los pulmones.
• La duración del efecto es relativamente corta.

¿DISPONEMOS DEL CANNABIS MEDICINAL PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES EN ESPAÑA?
Aunque hay una clara tendencia hacia la regulación de los cannabinoides medicinales como en países como Alemania, Portugal o Francia, hoy en día el uso del cannabis medicinal no está regulado en España y solamente se venden productos con CBD exclusivamente para uso tópico. Sin embargo, el Congreso ha iniciado un proceso para aprobar el uso medicinal de los cannabinoides en España. De este modo, el Congreso de los Diputados creó la Subcomisión al objeto de estudiar experiencias internacionales que celebró las comparecencias de expertos para informar su informe final de conclusiones y recomendaciones que se aprobó en junio de 2022.

El texto respaldado y aprobado por una amplia mayoría de la cámara reconoce la validez de la evidencia del mundo real basada en el uso común del cannabis medicinal. Por lo tanto, recomienda la regulación de los productos estandarizados de cannabis medicinal a través de las farmacias para el tratamiento del dolor crónico, el dolor oncológico, las náuseas causadas por la quimioterapia, la endometriosis, la esclerosis múltiple y algunas formas de epilepsia.

Se trata de una decisión alineada con las asociaciones profesionales y científicas como la Sociedad Española del Dolor (SED) que recientemente ha hecho público su cambio de postura acerca del uso medicinal de los cannabinoides afirmando su utilidad para ciertos pacientes como tratamiento de tercera línea . Además, esta postura también es coherente con los referentes europeos en la legislación del cannabis medicinal que apuestan por la dispensación en farmacias, como en Alemania , Polonia, Portugal,  Suiza, República Checa y la prueba piloto que se está realizando en Francia.

Estas recomendaciones y conclusiones elaboradas por los diputados fueron trasladadas al Gobierno de España para iniciar el proceso legislativo. Siguiendo las pautas marcadas por los diputados y con una fecha límite que vence en diciembre de 2022, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios está estudiando el encaje de los cannabinoides medicinales en el marco normativo español abriendo así la puerta a que el cannabis medicinal pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes en nuestro país.

Bibliografía:
1 Safakish R, Ko G, Salimpour V, Hendin B, Sohanpal I, Loheswaran G, Yoon SYR. Medical Cannabis for the Management of Pain and Quality of Life in Chronic Pain Patients: A Prospective Observational Study. Pain Med. 2020 Nov 1;21(11):3073-3086.

2  Taylor L, Gidal B, Blakey G, et al. A Phase I, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Single Ascending Dose, Multiple Dose, and Food Effect Trial of the Safety, Tolerability and Pharmacokinetics of Highly Purified Cannabidiol in Healthy Subjects. CNS Drugs. 2018;32(11):1053-1067.

3  Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60. doi: 10.2165/00003088-200342040-00003. PMID: 12648025.

4  Informe de la Subcomisión al objeto de analizar experiencias de regulación del cannabis para uso medicinal (num. Expte. 154/11): https://www.congreso.es/backoffice_doc/prensa/notas_prensa/91365_1656345008003.pdf

5  Posicionamiento de la SED respecto a la utilización del Cannabis Medicinal en el tratamiento del dolor

6  Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/C/GE_Cannabis_280616.pdf