* Por Esperanza Regueras: Farmacéutica. Profesora Universidad de Navarra. Vocal de SEMDOR. Luis Miguel Torres: Prof. Titular. Director del Departamento de Cirugía de la Universidad de Cádiz. Jefe del Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor H.U. Puerta del Mar de Cádiz. Académico Correspondiente de la Real Academia de medicina y Cirugía de Cádiz. Presidente de SEMDOR. Ignacio Velázquez: Jefe de la Unidad de dolor. Hospital de Guadix (España). Tesorero SEMDOR.

En este contexto, la clarificación del significado de los términos adicción, tolerancia y dependencia es de vital importancia ya que, con frecuencia, encontramos a profesionales sanitarios o pacientes que los utilizan de forma errónea, lo que genera una confusión o miedo innecesarios. A efectos prácticos nos referiremos principalmente a los medicamentos opioides, pero existen otras muchas sustancias y fármacos asociados a procesos de tolerancia, dependencia o adicción.

Podemos diferenciar claramente 4 situaciones clínicas:

1. Sobre-uso: se refiere al paciente que está tomando más medicación de la prescrita por el médico, ya sea porque toma más cantidad, con más frecuencia o durante más tiempo del prescrito por el médico.

2. La tolerancia es un estado de adaptación en el que para obtener el mismo nivel de eficacia se requieren dosis incrementales. Se define como una reducción de la respuesta a la administración de un fármaco tras la exposición repetida a dicho fármaco. El desarrollo de tolerancia a un medicamento puede, también, reducir la eficacia de un segundo fármaco, lo que se denomina tolerancia cruzada.

3. Dependencia física se refiere a la presentación de síntomas físicos de abstinencia que generan una necesidad imperiosa de tomar el fármaco para aliviar dichos síntomas. La dependencia física se presentará en todos los pacientes tratados con, por ejemplo, opioides si la retirada o reducción de dosis de los mismos no se realiza de forma adecuada.

4. Adicción: es un término que se refiere a una enfermedad crónica y recurrente en el que además de la sintomatología física existe un componente psicológico caracterizado por la búsqueda y consumo compulsivo de las sustancias nocivas, incapacidad para dejar de usar dicha sustancia a pesar de las consecuencias negativas y el incumplimiento de obligaciones laborales, sociales o familiares.

Respecto a la tolerancia:

Como hemos comentado, la exposición repetida a fármacos puede causar tolerancia, proceso en el que se requieren dosis incrementales para alcanzar el mismo efecto biológico.

Cuando un fármaco produce tolerancia, esta se presenta en todos los pacientes. Los procesos de tolerancia se caracterizan por ser :

‣ Reversibles: desaparecen cuando se suspende el tratamiento
‣ Dependientes de la dosis y frecuencia del consumo
‣ Dependientes del tipo de sustancia: pueden ser más rápidos o más largos o no presentarse nunca (antipsicóticos son fármacos que no se asocian a tolerancia)
‣ Selectivos: algunos efectos del fármaco pueden estar asociados a tolerancia mientras que otros no. Por ejemplo, la morfina presenta una tolerancia desigual ya que las náuseas y vómitos muestra una tolerancia rápida mientras que el estreñimiento no presenta tolerancia y rara vez se reduce incluso en tratamientos crónicos.

Se han descrito 3 tipos de tolerancia a medicamentos: metabólica, farmacodinámica y de comportamiento.

‣ Tolerancia metabólica se refiere a que el uso repetido de un fármaco reduce la cantidad de droga disponible en el tejido diana, fundamentalmente porque el propio fármaco aumenta su tasa de metabolismo.

‣ Tolerancia farmacodinámica se refiere a una acción central del fármaco en la que es capaz de modificar la función de la célula nerviosa para compensar la presencia continua del fármaco. En general se manifiesta con una reducción de los receptores disponibles y/o generación de receptores menos eficientes. 

‣ Tolerancia de comportamiento se refiere a la asociación que se produce entre eventos o señales ambientales y el efecto de la droga o fármaco.

Adicción

Como hemos visto anteriormente, la adicción es una enfermedad crónica y recurrente diferente de la dependencia física.

La adicción tiene 2 características principales:

‣ Existe un énfasis en el comportamiento del paciente: se presenta una naturaleza compulsiva de búsqueda y de consumo de sustancias (conocido en inglés como craving)
‣ Es un trastorno crónico y recurrente: en el que el paciente adicto puede permanecer largos tiempos de remisión seguidos de periodos de recaídas.

La American Psychiatric Association dejó de utilizar el término adicción en el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) para pasar a usar términos como dependencia a sustancias o abuso de sustancias. En el DSM5 del año 2013 incluyó el término “Substance Use Disorder” (SUD) el lugar de usar dependencia o abuso. Estos cambios de terminología pueden generar cierta confusión por lo que es importante recordar las definiciones que hemos visto al principio del capítulo.

A nivel de diagnóstico, el DSM-5 considera que el diagnóstico de SUD requiere la presencia de:

‣ Patrón inadaptado de consumo de sustancias que genera daño al usuario
‣ Periodo de al menos 12 meses de consumo
‣ Se asocia a distress y discapacidad en el paciente
‣ Cumple al menos 2 de los siguientes criterios

* Compulsividad (“craving”)
* Aumento del uso más allá de la intención original
* Intento fallido de controlar o detener el uso
* Desarrollo de síndrome de abstinencia
* Incumplimiento de obligaciones
* Uso a pesar de problemas
* Uso repetido en situaciones peligrosas (conducción)
* Pasar tiempo en la obtención y uso de la sustancia
* Reducción del tiempo dedicado a otras actividades

En el caso de que el paciente muestre 2 de estos criterios se considerará un SUC moderado mientras que cuando se cumplen 4 o más se considerará severo.

Respecto a la dependencia:

Es importante diferenciar la dependencia física de la adicción ya que son los términos que suelen estar asociados a mayor confusión. En el primer caso (dependencia) se presentan unos síntomas físicos que se pueden minimizar o evitar con un correcto manejo del fármaco, pero en ningún caso está presente el componente psicológico, mientras que, como hemos visto, en el caso de la adicción el componente psicológico es el principal motor del uso compulsivo de la sustancia .

Estos dos términos se confunden con frecuencia y se utilizan indistintamente lo que genera malentendido por parte de los pacientes y los médicos sobre el uso adecuado de determinados fármacos y sus consecuencias. Además, esta confusión ha conllevado también errores en las estimaciones de prevalencia de adicción. Todavía hoy, muchos de los estudios de recogida de datos epidemiológicos utilizan el término dependencia para referirse a pacientes con adicción o con conductas aberrantes.

Conviene recordar que, por ejemplo, la dependencia física se presenta en todos los pacientes tratados con opioides y todos ellos presentarán síndrome de abstinencia si la retirada del fármaco no se realiza de forma progresiva. Los estudios han demostrado que, incluso en pacientes tratados a largo plazo con opioides, la dependencia física es poco frecuente (en torno a un 10%) y en todos los casos es leve o moderada. Bien es cierto que, cuando la retirada del tratamiento se realiza de forma abrupta o inadecuada, la dependencia física genera un sufrimiento innecesario al paciente, pero no debemos de confundir esta situación con la adicción.

La duración y la severidad del síndrome de abstinencia va a depender de varios factores: tipo de medicamento, la farmacocinética, dosis, frecuencia, duración del tratamiento y la situación basal del paciente. En el caso de la morfina, el pico de síntomas se presenta a las 36-48 h mientras que con la metadona el aumento de síntomas se presenta en varios días.

Conclusión
La utilización apropiada de los términos adicción, dependencia y tolerancia es crucial para evitar malos entendidos, miedo innecesario, así como para determinar un apropiado plan terapéutico, correcta monitorización del paciente y una adecuada respuesta del médico o farmacéutico ante un paciente que esté en cada una de estas situaciones.

En el caso concreto de los farmacéuticos es importante que sepan reconocer de forma rápida cada una de estas situaciones para remitir al paciente al médico para que tome las decisiones terapéuticas correspondientes o en su caso tranquilizar al paciente.

En línea con todo ello y con la intención de facilitar a los farmacéuticos una profunda formación científica en dolor. Con este objetivo SEMDOR, SEFAC y la Universidad de Cádiz van poner en marcha en breve un programa de experto universitario en dolor dirigido a los farmacéuticos, donde se profundizará en este y otros temas relacionados con la patología y su tratamiento, lo que contribuirá a que estos profesionales sanitarios tengan un papel protagonista en el control del dolor y la gestión multidisciplinar de su tratamiento.