Citemos el caso de Tracleer (bosentan) de Actelion, para hipertensión arterial pulmonar (que también recibió el estatus de fármaco huérfano) y la Eloxatina (oxaliplatino) de sanofi-aventis, para uso en cáncer colo-rectal metastático, los cuales estaban disponibles en Europa vía PPAs antes de sus lanzamientos oficiales. De ninguno de estos fármacos, ahora firmemente establecidos como terapias primarias, se pronosticó que fueran lo exitosos que son hoy. El PPA de Tracleer logró que cada vez más gente tuviera conciencia de la necesidad de diagnosticar y tratar la enfermedad tempranamente. El éxito de la eloxatina estuvo basado en la fuerte penetración de mercado lograda por su PPA, el cual resultó en retornos muy rentables una vez que estuvo en el mercado.

Estos exitosos PPAs demuestran que tales programas pueden ser componentes invaluables de la actividad de pre-lanzamiento de un producto.

Componentes claves de un PPA europeo
Las regulaciones europeas requieren que los fármacos obtengan la aprobación de marketing antes de que estén disponibles en la comunidad. Los fármacos no autrizados pueden estar disponibles a través de ensayos clínicos. Sin embargo, a efectos de facilitar la disponibilidad de nuevos tratamientos en desarrollo, los países europeos han implementado PPAs nacionales. El nombre de estos PPAs varía por país y es también conocido como uso compasivo o tratamiento Nuevo Fármaco de Investigación en los EEUU. Los PPAs hacen que los fármacos estén disponibles para un paciente determinado o para grupos de pacientes, de acuerdo a la legislación específica de un país.

Para ser elegible para un PPA, el nuevo fármaco debe cumplir varios criterios. Primero, la regulación establece que el tratamiento está disponible para "pacientes con una enfermedad crónica o seriamente debilitante, o una enfermedad que amenace la vida, y para quienes no puedan ser tratados satisfactoriamente por un producto medicinal autorizado". Estos programas no están solamente diseñados para enfermedades raras, sino también para condiciones severas que afectan a grandes colectivos. Ejemplos típicos son cáncer, VIH/SIDA, trastornos neuro-degenerativos y enfermedades auto-inmunes. Pacientes que no puedan ser tratados satisfactoriamente, significa aquéllos que se quedan sin opciones de tratamiento, o aquéllos cuya enfermedad no responde -o tiene recaídas- con los tratamientos disponibles, y/o aquéllos para quienes la terapia actual está contraindicada o es inadecuada.

El fármaco debe ser sujeto de una solicitud para autorización de marketing o debe estar sometido a ensayos clínicos. Típicamente, los PPAs involucran productos en Fase III (a pesar de que la planificación puede comenzar durante la Fase II). Se requiere suficiente información sobre eficacia y seguridad para demostrar un ratio positivo riesgo/beneficio y permitir el uso del fármaco en un escenario mínimamente controlado fuera de los pacientes. A pesar de que la información sobre seguridad debe ser reunida durante los PPAs, estos programas no son sustitutos de los ensayos clínicos. Por lo tanto, los pacientes deben siempre ser considerados de incluirse en ensayos clínicos antes de que se les ofrezca un fármaco a través de un PPA.

Las regulaciones de un PPAson específicas de cada país
Fuera de los cinco mercados farmacéuticos o de biotecnología más importantes de Europa, Francia puede ser considerada como pionera y referencia en términos de procedimientos de PPA, teniendo el marco legal mejor definido que fue creado en 1994. En el Reino Unido, la regulación para PPA está limitada a un proceso de importación claramente definido para fármacos sin licencia. En España e Italia, la regulación para PPA está relativamente poco desarrollada, y en Alemania la legislación está siendo implementada actualmente.

Muchos aspectos importantes de los PPAs –tales como duración del programa, fijación de precio y reembolso- no están cubiertos explícitamente por la regulación existente. En práctica, sin embargo, estos asuntos son cruciales para los reguladores y han surgido prácticas comunes.

Mirando a Francia, el escenario más frecuente que resulta en un PPA para un paciente específico, es un médico que sabe que hay un nuevo fármaco en desarrollo y desea utilizarlo como tratamiento de "último recurso" para los pacientes. En este caso, el médico será el solicitante del PPA y tendrá responsabilidad legal por el programa, reportará cualquier evento adverso y hará un seguimiento de la información del paciente. El fabricante del fármaco se encargará del abastecimiento y remitirá información del producto a la autoridad de salud relevante antes de la circulación, así como también elaborará un informe de fármaco-vigilancia.

En cambio, la solicitud para un PPA grupal es efectuada por una firma farmacéutica y ésta tiene la responsabilidad legal. La compañía solicitante también debe proporcionar protocolos detallados y directrices que describan el uso terapéutico del fármaco, asegurar conformidad con el protocolo, reunir información incluyendo eventos adversos y llevar a cabo procedimientos de fármaco-vigilancia. El rol del médico en el modelo del PPA grupal se limita a prescribir el fármaco en conformidad con el protocolo.

Desde julio de 2007, los países europeos pueden acceder a las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento relacionadas a solicitudes de PPA grupales. Pero aún queda el caso de que los PPAs son coordinados e implementados por el país específico bajo la ley nacional relevante si existe, sirviendo las recomendaciones de la Agencia como guía.

Las barreras superan las ventajas
Historias como la de Tracleer y Eloxatina han levantado los perfiles de los PPAs, aún muchas compañías –especialmente en Norte América- siguen desconociendo las posibilidades ofrecidas por los programas PPA europeos. Los equipos de fármaco-vigilancia algunas veces temen que puedan ser reportados asuntos de seguridad potenciales durante un PPA, especialmente si el fármaco es mal utilizado por un médico que requirió el agente bajo un PPA para un paciente (por lo cual no hay protocolo).

Desde un punto de vista regulatorio, los resultados de seguridad adversos potenciales podrían poner en peligro la aprobación del fármaco. Además, los equipos regulatorios en las compañías, a veces, tienen una experiencia y/o conocimiento mínimo de los PPAs y de la naturaleza de los programas específicos de cada país. También se asume que los PPAs requieren una cantidad de trabajo administrativo significativo. Los equipos comerciales y de marketing a menudo no ven cómo podrían beneficiarse de un PPA debido a la percepción de que es puramente una herramienta regulatoria. Esto se compone del hecho de que está prohibida la promoción de los PPAs. Por último pero no menor, muy pocas compañías farmacéuticas o de biotecnología son conscientes de que es posible cobrar por fármacos PPA en varios países europeos. En este caso, el asunto central es establecer el precio correcto, el cual es cercano al precio del lanzamiento.

... programas desafiantes para manejar
Por el contrario de los ensayos clínicos estándares, el número de pacientes y sitios involucrados en PPAs es impredecible (particularmente en los PPAs para un paciente determinado), lo cual hace difícil la evaluación de un abastecimiento y producción adecuada de un fármaco.

Además, las firmas de biotecnología/farmacéuticas que no tienen fármacos en el mercado europeo, especialmente las americanas, aún no han desarrollado ningún canal de distribución en Europa. Finalmente, los PPAs deben ser manejados país por país, lo cual es desafiante para las compañías con un conocimiento limitado de los mercados europeos. En este contexto, ¿vale la pena considerar un PPA? La respuesta es definitivamente SI. A pesar de las cuestiones expuestas, ninguna barrera es insuperable. Todas las actividades relacionadas al manejo de un PPA pueden ser tercerizadas. En Europa, los proveedores de servicios totalmente integrados ofrecen una propuesta eficiente y rentable para manejar PPAs globales. Estas terceras partes están al tanto de la variabilidad local de los programas y trabajo dentro de los límites de las regulaciones locales. Los fabricantes de fármacos establecidos en Europa, que potencialmente tienen afiliados en diferentes países y un socio de distribución, tienen la capacidad de manejar completamente los PPAs y algunos lo hacen. Las compañías tratan de mantener el control de todas las actividades estratégicas que son fáciles de manejar tanto como les sea posible, y tienen un alto valor agregado (por ejemplo, gestión de clientes, relaciones con autoridades de la salud y reunión de información). Estas actividades pueden ser compartidas entre dos o tres empleados (por ejemplo, médico/clínico, asuntos regulatorios, gerente de producto/apoyo comercial). Sin embargo, las compañías deben tercerizar actividades que consumen recursos y tiempo, tales como abastecimiento farmacéutico (manejado por pre-mayoristas y mayoristas por ejemplo). Para los PPAs para un paciente específico, el abastecimiento farmacéutico puede ser manejado internamente. En el caso de PPAs Grupales, que son más complejos de manejar, las compañías farmacéuticas tienden a tercerizar actividades relacionadas con el protocolo (por ejemplo, inclusión de pacientes, papeleo) para las compañías que puedan estar ya gestionando el ensayo clínico del producto (por ejemplo, organizaciones de investigación contractual).

De acuerdo al gerente de producto de una compañía farmacéutica/biotecnológica europea, "mantener el control de las relaciones con nuestros clientes es fundamental, así como también manejar el procesamiento de datos a efectos de entender mejor las necesidades de nuestros clientes y ganar su lealtad antes del lanzamiento. Tomamos ventaja de los PPAs como una herramienta previa al marketing".

Los PPAs ofrecen recompensas reales de marketing
Los PPAs son buenos medios de probar el producto en la vida real, y de convencer a los que lo recetan y a los pacientes de la eficacia del producto antes del lanzamiento. Una ventaja es que se obtienen datos de la vida real, reflejando una población más clínica y étnicamente diversa de lo que se encuentra en los ensayos clínicos. Esta información obtenida antes del lanzamiento puede también dar forma a mensajes posteriores al lanzamiento. Los primeros en adoptarlos, o los defensores de marca, pueden ser identificados como un vasto grupo de médicos que ganan experiencia con el fármaco y puede desarrollarse la lealtad al médico. Además, los líderes de opinión pueden jugar a menudo un rol principal en discusiones con agencias regulatorias.

Al mismo tiempo, con respecto a los pacientes, así como también se les da acceso a una medicina que potencialmente les puede salvar la vida. Existe la oportunidad de reacción, el desarrollo de la lealtad del paciente y establecer una relación con asociaciones y grupos de defensa de los pacientes.

Existe un potencial para rentas tempranas en países donde los PPAs pueden ser diseñados como programas "rentables", pero ya sea que un fármaco pueda o no estar disponible en el mercado de forma gratuita, la penetración del mercado puede ser maximizada antes del lanzamiento a través de un PPA, el cual puede entonces llevar a un lanzamiento exitoso y a un mayor uso después de la aprobación. En la práctica, una buena regla general es que el primer año de penetración al mercado, tras utilizar la estrategia de un PPA, equivale al segundo año de penetración de un lanzamiento regular.

Aun cuando los PPAs resulten neutrales o con pérdidas en términos financieros, los beneficios a largo plazo los convierten en una opción atractiva para las compañías. De hecho, el reclutamiento de pacientes es en general más rápido para PPAs sin fines de lucro, de manera que si los pacientes continúan utilizando el fármaco cuando es comercializado después del lanzamiento, un escenario sin fines de lucro podría de hecho proporcionar un mayor beneficio a las firmas biotecnológicas o farmacéuticas.