Las Buenas Prácticas Clínicas (BPCs) regulan las actividades de monitorización de los ensayos clínicos y permiten una gradación del nivel de monitorización de los datos en función del objetivo, complejidad, diseño y tamaño muestral del estudio.

Asimismo, indican que la extensión y la naturaleza de las actividades de monitorización del estudio deben ser determinadas por el promotor y pueden variar según el tipo del estudio. En este sentido, se acepta de forma general que la realización de un análisis de los riegos de la investigación proporciona una buena base para decidir el nivel apropiado de monitorización.

Definición de RBM y Monitorización remota
La RBM es una monitorización basada en la identificación de los riesgos que pueden afectar a un estudio de forma general o a nivel de cada centro, y la asignación de los recursos necesarios de monitorización para preservar tanto la seguridad y los derechos de los pacientes, como la calidad de los datos que se recogen en cada centro.

Muchos autores incluyen dentro de la definición de RBM la reducción de las actividades de monitorización, término con el que nuestra compañía no está de acuerdo. Nosotros consideramos el nuevo proceso como una monitorización estratégica basada en las actuales herramientas tecnológicas disponibles, en la asignación de los recursos de monitorización según las características y el comportamiento de los centros y en la realización de las actividades que realmente son necesarias para el correcto seguimiento del estudio. Según esto, la implantación de RBM en un determinado estudio puede incluir múltiples tipos de monitorización, incluyendo por supuesto la tradicional verificación de los documentos fuente en las visitas presenciales a los centros.

En muchos casos la monitorización presencial puede ser la única forma de cumplir con las BPCs y por lo tanto será el componente principal de la estrategia de monitorización de ese estudio.

En cualquier caso, si hubiera que reducir las VM presenciales estas deben ser complementadas por la monitorización remota de datos, sistemas de control y gestión de datos, y entrenamiento y formación específica a los equipos investigadores. Pero nunca se debe sustituir una monitorización presencial por una monitorización telefónica.

No todos los EC deben obligatoriamente adaptarse al RBM. Los típicos y más fácilmente adaptables serían los estudios con muchos pacientes y con fármacos de perfil de seguridad media a moderada. Por el contrario, en un EC fase I para encontrar la Dosis máxima tolerada no debería seguirse la RBM, si no la monitorización presencial tradicional.

La entrada en escena del RBM introdujo un nuevo término a considerar, que es la monitorización remota o centralizada en contrapunto con la denominada monitorización presencial de los centros.

La monitorización remota o centralizada consiste en la evaluación de los datos del estudio en una ubicación distinta al centro participante. Este tipo de monitorización puede cubrir parte de las tareas de la monitorización presencial (identificación de datos erróneos o missing, datos inconsistentes, detección de potenciales desviaciones de protocolo).

La monitorización remota debe complementar y/o reducir la frecuencia y la duración de las visitas al centro, e identificar los centros con mayor riesgo para que sean seleccionados para las visitas presenciales.

Según el RBM, el rol del CRA debe cambiar respecto a las tareas a realizar durante las visitas a los centros, ya que durante la visita presencial el CRA deberá hacer de gestor del ensayo, revisando de forma general la calidad de los datos recogidos, evaluar la realización de los procedimientos del estudio, en lugar de verificar que el centro ha transcrito correctamente los datos desde la historia clínica al CRD como se ha hecho de forma tradicional hasta ahora.

Análisis de riesgos y Plan de monitorización
La implementación del RBM en un ensayo clínico debe seguir una serie de fases que serían las siguientes, de forma consecutiva: análisis de los riesgos del estudio al comienzo del mismo, determinación de los datos y procesos críticos del protocolo, identificación de los indicadores de riesgo, y por último adaptación de las actividades de monitorización basadas en esos riesgos. Todos estos procesos deberán quedar documentados en el Plan de Monitorización basado en el riesgo que se creará para cada estudio.

La definición del riesgo en investigación clínica se refiere al objetivo de cumplir con las BPCs, esto es, la confirmación de que los derechos y la seguridad de los pacientes están cubiertos, lo mismo que la calidad y veracidad de los datos.

El promotor del estudio tiene que identificar de forma prospectiva los datos y procesos críticos del estudio, después completar un análisis de los riesgos potenciales que pueden afectar a la recogida de esos datos críticos o a la realización de las pruebas específicas según indica el protocolo, y finalmente desarrollar un plan de Monitorización enfocado en la gestión de esos riesgos comentados.

Una vez se valoren todos estos factores comentados, el promotor puede diseñar una estrategia para monitorizar cada uno de los centros. Todo esto debe incluirse en el Plan de monitorización adaptado al riesgo, esto es, enfocado a los aspectos críticos del estudio.

El Plan de monitorización deberá contener la definición de cuáles deben ser las alertas de actuación cuando aparezca cualquier de los riesgos identificados como factibles, además de describir qué riesgos podrán ser seguidos mediante visitas presenciales y con qué frecuencia se deberá hacer este seguimiento.

Herramientas para mantener la calidad de la revisión de datos durante la RBM
Las herramientas que permiten hacer la revisión remota de datos son fundamentalmente las tecnológicas, es decir los eCRD, que permiten que el monitor tenga acceso a los datos actualizados del CRD al instante. Estas herramientas tecnológicas deberán dotarnos de signos y alertas sobre la situación de cada centro para así adaptar las VM a las necesidades de cada uno.

Desde Dynamic apostamos por la utilización del CRD electrónico en todos los estudios en los que se vaya a implementar la RBM. En dicho eCRD se deberán incluir herramientas que facilite la revisión remota de datos, como la inclusión de alertas y filtros automáticos para datos fuera de rango, o missing, y la programación de un plan de queries que se pueda ejecutar cuando sea necesario.

Conclusiones
La monitorización remota no debe sustituir la monitorización presencial en los centros, si bien, puede complementarla, con el objetivo final de lograr la máxima calidad e integridad de los datos y velar por el bienestar y la seguridad de los pacientes del ensayo.

Del mismo modo, la monitorización presencial nunca podrá ser sustituida por la monitorización telefónica, ya que ésta no aporta los estándares de calidad que requieren los ensayos clínicos para el cumplimiento de las BPCs.

Según lo que hemos comentado anteriormente queda claro que una CRO con un conocimiento profundo del área terapéutica y con experiencia a nivel regulatorio y de operaciones clínicas facilitará en gran medida la aplicación del RBM en su correcta medida.

Asimismo, con el nuevo escenario del RBM, los promotores deben asegurarse de contratar una CRO que cumpla nuevos requisitos como son la existencia de equipos de operaciones clínicas que muestren flexibilidad y el conocimiento tecnológico y excelentes dotes de comunicación con los centros.