Como monitor designado en España para un estudio internacional, concretamente un fase III aleatorizado sobre un nuevo producto quimioterápico, me vi inmerso en una situación que acontece en muy pocas ocasiones en el marco de un ensayo clínico.

Todo comenzó con una llamada telefónica desde la farmacia de uno de los centros participantes en el estudio. Acababan de recibir una alerta farmacéutica de la comunidad autónoma informando de que la AEMPS ordenaba la retirada del mercado de todos los lotes de varios fármacos para el tratamiento del cáncer fabricados por un laboratorio farmacéutico de reconocido prestigio. El motivo de esta retirada era que durante una inspección realizada en las instalaciones de fabricación de dicho laboratorio, se habían detectado condiciones que no permitían asegurar un nivel de garantía de esterilidad aceptable.

Pues bien, casualmente uno de esos productos que debían ser retirados era precisamente el fármaco de la rama control del ensayo clínico que yo monitorizaba. El problema debía ser resuelto con urgencia porque en el centro había dos pacientes que estaban recibiendo el tratamiento en cuestión y la próxima dosis tocaba dentro de 3 días. ¡Y aún estaba de suerte! Éste era el único de los 9 centros abiertos en España (quedaban por abrir 6 más) en el que había pacientes en tratamiento en la rama control. Imaginaos que esta medida expeditiva decretada por la AEMPS llega a medio estudio y con numerosos pacientes en tratamiento en distintos centros, y no en sus albores como realmente ocurrió. De todas formas, las 9 farmacias hospitalarias tenían en su poder varias unidades del fármaco afectado y podían incluir un paciente en cualquier momento.

No haría falta decir que lo primero que hice en cuanto recibí la llamada fue telefonear a la coordinadora del estudio en la Central de la empresa para informar del asunto: “Are you seated down?”, fue lo primero que le dije, para prevenirla del marrón que le iba a caer encima. Inmediatamente se convocó un comité de crisis, (así es como lo llamaron) con el fin de determinar el alcance del problema y tomar las primeras decisiones al respecto.

Alcance del problema: se trataba de una alerta farmacéutica a nivel mundial, ya que los fármacos afectados por el defecto de calidad en su manufactura estaban distribuidos por todo el mundo. Francamente, no quisiera estar en la piel de alguno de los responsables del laboratorio fabricante de esos productos. En lo que a nosotros respecta, debíamos saber hasta qué punto nos afectaba: Nuestro ensayo hacía poco que se había iniciado en nada más y nada menos que 74 centros de 11 países.

¿Realmente  debía retirarse el fármaco en todos los países? Pues parece ser que no. Por suerte, solo algunas autoridades competentes de los países participantes en nuestro ensayo (entre ellas la española) habían decidido transponer esa alarma farmacéutica en una orden de retirada del mercado.

Así, el Comité creado en la Central del Promotor para gestionar este “Evento Adverso” (aplicando terminología clínica de ensayos) redactó una carta destinada a los investigadores y farmacias implicadas, y otra destinada a las Autoridades Sanitarias para que fuesen remitidas en el idioma local por cada filial del Promotor en los países afectados. En España, se hizo una consulta urgente a la AEMPS sobre si la actuación expuesta en las cartas era correcta y de acuerdo a la normativa vigente. La respuesta no se hizo esperar: afirmativa.

Dichas cartas comunicaban las siguientes medidas que aplicar:

1.- Por un lado, acatar las órdenes de las Autoridades Sanitarias: Asegurar que el producto afectado por la alerta farmacéutica era retirado del estudio. Para ello, se les pedía a las farmacias que pusieran en cuarentena las unidades de producto afectado debidamente identificadas para evitar su uso, manteniendo las condiciones de conservación recomendadas. Para asegurar que no hubiera producto perdido y proceder a la reconciliación, se les pidió a las farmacias que nos enviaran un formulario por fax con el número de unidades retiradas.

2.- Por otro lado, y por razones éticas, asegurar que los pacientes que actualmente se encontraban en tratamiento con el fármaco ahora retirado pudieran continuar con su tratamiento. Por suerte, se trataba de un fármaco ya comercializado hace tiempo y con varios genéricos en el mercado. Se decidió paralizar la distribución del medicamento retirado (hasta nuevo aviso de las Autoridades Sanitarias) y proporcionar en su lugar uno de los genéricos disponibles. Mientras no llegaran las nuevas unidades suministradas por el promotor, se les solicitó a las farmacias que dispensasen el genérico que tuvieran en stock, gasto que luego el promotor compensaría de la forma acordada con cada farmacia. La farmacia debía asegurar la trazabilidad de las unidades dispensadas registrando el nombre comercial, nº de lote, caducidad y cantidad dispensada.

El mismo día en que se enviaban por e-mail las cartas a los centros (a la farmacia y al Investigador Principal), yo visitaba el hospital que tenía los dos pacientes en tratamiento. El objetivo era explicar personalmente todo el proceso a los farmacéuticos, verificar que las unidades del medicamento retirado se habían separado debidamente, y siguiendo las últimas instrucciones de la Central, certificar la destrucción de las mismas. Por supuesto, también expuse la situación y las medidas adoptadas al Investigador Principal, como máximo responsable del ensayo en el centro. Por un lado, tranquilizarlo porque esto no iba a suponer una interrupción del estudio, ni en el reclutamiento de nuevos sujetos ni en el tratamiento de los pacientes que ya participaban. Por otro lado, él o el médico co-investigador que fuera a visitar a los pacientes en su próxima visita, debían informarles que se les iba a cambiar el fármaco que estaban recibiendo por un genérico con el mismo principio activo, lo cual no se esperaba que supusiera variación alguna en la eficacia ni la seguridad del tratamiento.

Así debía proceder en todos los centros del estudio en la mayor brevedad posible. En el plazo de poco más de un mes visité todos los centros afectados.

Y a todo esto, tanto el protocolo del estudio como la hoja de información al paciente debían ser enmendados ya que especificaban que el medicamento en investigación de la rama control era el de la marca comercial retirada del mercado.

También el diseño de las etiquetas específicas para el ensayo, incluidas como anexo al protocolo, debían ser enmendadas.

Dichas enmiendas se presentaron con carácter relevante y urgente a CEICs y AEMPS. El carácter urgente nos permitió presentarla tan pronto como estuvo preparada, a mediados de mes, fuera del plazo de los primeros 5 días de cada mes que establece la normativa para solicitudes de evaluación de enmiendas a ensayos clínicos.

Paralelamente, ya se había contactado con el fabricante de uno de los genéricos disponibles en el mercado para solicitar el pedido de tantas unidades como fueran necesarias para todos los centros participantes en España, al menos hasta que las Autoridades levantasen la orden de retirada. Dichas unidades se remitieron a la Central del Promotor para que fueran allí etiquetadas para el uso exclusivo del ensayo clínico, y desde allí se distribuyeron a los centros.

Finalmente, todo volvió a la normalidad cuando 3 meses y medio después la AEMPS emitió una nueva alerta pero esta vez para informar de que el laboratorio fabricante había reiniciado la fabricación de dicho producto en otra planta de producción, y que se procedía a poner en el mercado nuevos lotes.

En conclusión, os diría que en un ensayo clínico siempre hay que estar preparados para cualquier eventualidad, porque hay tantas variables y actores implicados que las probabilidades de que ocurran son muy altas. La mejor forma de estar preparados es tener procedimientos claros y precisos de cómo actuar en cada caso, siempre respetando las guías de BPCs y la legislación vigente, y haciéndolo constar en el protocolo del estudio.