El gran número de asistentes demostró que el nuevo RD no ha dejado a nadie indifere

El pasado mes de mayo, entró en vigor el nuevo Real Decreto 223/2004 de Ensayos Clínicos que desarrolla la directiva 2001/20/CE y sustituye a la normativa anterior en la materia. A pesar de que esta nueva legislación supone un avance en distintos ámbitos, no menos cierto es destacar que esta normativa deja sin desarrollar varios aspectos prácticos, mientras que tantos otros son difusos y poco específicos. Con esta premisa a modo de presentación, la Agencia Española del Medicamento y las empresas y laboratorios implicados en los Ensayos Clínicos se vieron las caras en Barcelona, intentando, entre todos, mejorar la nueva legislación, permitiendo así que los negros nubarrones que parecen cubrir el cielo de este sector médico puedan desaparecer, y España pueda, así, ocupar un lugar digno en la investigación clínica mundial. Lo que a continuación se relata, no es más que una descripción del sentir general de todos aquellos implicados en los Ensayos Clínicos, que hablaron con voz propia y en nombre de muchos compañeros, y que dejaron un futuro incierto en lo que a este sector se refiere.

La voz del Ministerio
Mariantonia Serrano, jefa de la Unidad de Ensayos Clínicos de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), fue la encargada de romper el hielo y presentar el controvertido RD. No lo tuvo fácil, ya que las dudas e incertidumbres acerca de esta nueva legislación son muchas, pero si que intentó aclarar uno de los puntos más problemáticos, afirmando que "la formalización del Centro Coordinador de CEIC (Comité Ético de Investigación Clínica), así como el nombramiento de su responsable será inminente". A pesar de esta aparente buena noticia, la industria no se mostró satisfecha, ya que esta 'inmediatez' anunciada por Serrano no será inferior a los 6 meses, lo que supone un nuevo revés al proceso agilizador del RD. A pesar de estas discrepancias, para Serrano, la misión de la AEMPS se centra ahora "en simplificar procesos como la notificación de RAM, estandarizar el resumen del protocolo y la hoja de información a los sujetos para minimizar diferencias entre CEIC y desenvolver la base de datos nacional de Ensayos Clínicos con parte de acceso público y otro privado".

El coloquio posterior a la exposición de la jefa de EC de la AEMPS dio para mucho, ya que no cada día se puede comentar una temática como ésta con alguien del Ministerio. Así, Serrano intentó aclarar una por una las dudas planteadas, entre las que destacaron la figura del promotor en los EC y la definición exacta de lo que entendemos por Medicamento en Investigación. La primera cuestión quedó bastante clara, ya que Mariantonia afirmó que "el promotor tiene poder global, y aunque alguien financie el 100% del ensayo, eso no le convierte en ningún caso en promotor". Lo que no quedó tan clara fue la definición de Medicamento en Investigación, un tema que aglutinó muchas dudas y comentarios y que, una vez más, quedó en el aire, quizás esperando ser definida en otra reunión de similares características.

Una vez Serrano hizo frente a dudas y críticas, pudo dar paso a Juan Carlos Gómez, director médico de Lilly, que abordó otro aspecto polémico del RD: la publicación y difusión de los resultados de un EC. Para Gómez, este punto puede aportar mayor transparencia a la industria farmacéutica, "que se encuentra en una crisis de imagen e identidad. Es una crisis de confianza en la investigación de la industria". Para Gómez, "la investigación clínica debe ser social o científicamente valiosa, y por ello el último objetivo es su difusión". El director médico de Lilly mostró en todo momento su apoyo a la difusión de estos resultados, aunque destacó que el registro público de EC debe tener dos objetivos: "evitar la publicación sesgada y selectiva, e informar al público sobre la investigación clínica en marcha". Para poder llevar a cabo estas dos premisas, Gómez quiso diferenciar dos tipos de iniciativas, "el registro de Ensayos Clínicos en marcha y las Bases de datos de resultados; aunque todo ello no quiere decir que ya desde el inicio se de a conocer el protocolo completo", puntualizó.

Como era de esperar, Juan Carlos Gómez también enumeró una serie de cuestiones que aún están pendientes en este apartado, tales como la decisión del propio editor de una revista de publicar o no unos resultados ("el promotor no puede obligarlo"), los sistemas de verificación, la diversidad de base de datos, la posición de las revistas médicas, el impacto en la sociedad -"¿ayudará a limpiar la imagen de falta de transparencia?, se preguntó Gómez-, la promoción o la aplicación de estos estándares a todas las investigaciones clínicas. Lo que sí dejó claro Gómez es que "la industria debe innovar y dar a conocer lo que hace", esa fue su puntilla.

Comités Éticos y Dictamen Único
El presente y el futuro de los CEIC fue el siguiente tema que acogió el hotel barcelonés. Como era de esperar, fue uno de los temas estrella de la reunión, ya que permitió escuchar las opiniones de expertos en esta materia, así como conocer el papel de distintas Comunidades Autónomas ante dichos Comités. En lo que a expertos se refiere, las opiniones vinieron por parte del Dr. Xavier Carné, jefe del Servicio de Farmacología Clínica y Secretario CEIC del Hospital Clínic de Barcelona; el Dr. Joan Costa, jefe de Servicios de Farmacología Clínica y secretario técnico CEIC del Hospital Univ. Germans Trias i Pujol; y el Dr. Josep Jiménez, presidente CEIC de la Fundación Gol i Gurina. Los tres ponentes pusieron de manifiesto la dificultad que conlleva la creación de un Comité Ético de referencia, y destacaron la lenta y trabada transición que se está produciendo entre el modelo antiguo y el de reciente implantación, algo que llevó a Carné a afirmar que "ahora lo que hay es un galimatías entres los dos modelos". Aunque el propio experto aún fue más allá, y en un claro acto de sinceridad, sentenció que "ahora mismo, ser un Comité Ético de referencia es un acto difícil". Según Carné, el principal problema que plantea el CEICr es que el protocolo es poco elaborado y las distintas CCAA presentan sus propios criterios éticos, algo que provoca un verdadero choque de intereses. Otro aspecto que destacó Xavier como 'auténtico punto negro' es el timing del protocolo, ya que el RD establece que éste debe ser presentado entre los días 1 y 5 de cada mes -cuando en España hay muchos de estos días festivos a lo largo del año-. Por todo ello, y en cálculos de Carné, "desde que se elabora el protocolo hasta que éste se pone en marcha, pueden pasar hasta 110 días". A pesar de todos estos obstáculos, Xavier quiso dejar un buen sabor de boca a su ponencia, asegurando que "estamos en un buen momento para intentar mejorar esta normativa entre todos; pero para ello necesitamos más recursos técnicos y humanos".

Opiniones muy similares fueron las expuestas por Joan Costa. Según él, "es imprescindible que se ponga en marcha el centro coordinador", y también arremetió contra la normativa del nuevo RD: "Los CEIC pasan de 7 a 9 miembros, pero si ya era difícil reunirse 7, imagínense 9; y además no sólo una vez, sino dos". Costa insistió en la necesidad de que los CEIC dispongan de recursos suficientes, tales como "instalaciones específicas, aplicaciones informáticas, personal administrativo y técnico que ejerza de manera apropiada sus funciones…". Costa también quiso incidir en la calidad de los miembros del CEIC, que actualmente "tienen un carácter voluntarista, ya que no perciben ninguna retribución, y además deben realizar una actividad compartida en la mayoría de casos con otra de tipo asistencial, docente, investigadora o gestora. Habría que plantearse hasta qué punto se deben valorar mucho más las actividades de estos miembros". La rigidez del calendario fue otra de las críticas de Costa, aduciendo que "en otros países europeos, las autoridades evalúan a los CEIC de forma independiente y en paralelo, mientras que en España la normativa establece que la AEMPS solo emitirá su dictamen una vez que el ensayo haya sido aprobado por el CEIC de referencia". A modo de conclusión, Joan enumeró las múltiples desventajas que supone el RD, entre las que sobresalió su afirmación de que el CEICr "no es autónomo porque hay falta de confianza. Nos hemos convertido en unos burócratas".

El último experto en ofrecer sus opiniones -en lo que a este apartado se refiere- fue Josep Jiménez, y su ponencia no distó demasiado en las que se habían escuchado antes. Jiménez destacó las desconfianzas y reticencias entre CEIC que puede originar la designación del CEIC de referencia, ya que entre ellos es posible que se establezcan conflictos de intereses. Asimismo, ofreció un discurso casi idéntico al de Carné, en cuanto a lo que supone ser CEIC de referencia: "incremento de la carga de trabajo, mayor documentación, reuniones adicionales y una mayor responsabilidad; es entonces, ¿una suerte o un castigo?", apuntó.

En resumen, los expertos que se dieron cita en Barcelona expresaron cuál es la visión que tienen los comités implicados acerca del CEIC de referencia: "es el malo de la película". Por ello, sus posibles soluciones para solventar esta problemática siempre giraron entorno a unos mismos ítems: adecuar la composición de los CEIC, que sus miembros tengan una formación específica, que sea una actividad profesional, asegurar la disponibilidad de tiempo de los miembros, garantizar la infraestructura necesaria para hacer frente a la mayor sobrecarga de trabajo y…en definitiva, eliminar todos los obstáculos que envuelven actualmente a los CEIC y al dictamen único, ya que lo que han conseguido hasta ahora es perder ensayos que podrían haber sido realizados en territorio español.

El papel de las CCAA
El nuevo marco legal ha conllevado un proceso de readaptación por parte de las autonomías, ya que ahora tienen bajo su mando la competencia de acreditación de CEIC. Así, comunidades como por ejemplo el País Vasco han reestructurado su modelo de CEIC a través de un decreto mediante el cual han creado su centro autonómico de Ensayos Clínicos, que, tal y como anunció Iciar Alfonso, técnico de la Dirección de Farmacia del Gobierno Vasco, ha entrado en funcionamiento recientemente. Según Alfonso, "este centro de EC velará por la correcta aplicación de los principios éticos, metodológicos y legales, así como por la idoneidad del ensayo en el contexto del uso racional y eficiente de los medicamentos". La representante vasca afirmó que "también estamos planificando la elaboración de un contrato único". Por último, Alfonso respaldó las ideas mostradas a lo largo de toda la jornada, asegurando que "a pesar de que con el RD se han mejorado varios aspectos, también es cierto que se han encontrado varias dificultades; como reuniones, documentación, poca motivación o una gran carga administrativa".

La Comunidad de Madrid, representada por Javier Hernández, director general de Farmacia y Productos Sanitarios, también aseguró que está preparando un modelo de contrato único, mientras afirmó que echa en falta "un programa nacional de investigación en farmacoterapia, orientada a grupos de pacientes y áreas críticas". Hernández también abogó por una "regulación y control de buenos Ensayos Clínicos" mientras mostró la necesidad de "establecer recursos humanos y medios naturales".

Andalucía, de la mano de Antonio Torres, director general de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento de la Consejería de Salud, aseguró que -al igual que el P. Vasco- regula la investigación de un comité autonómico de EC que coordine los comités locales, establezca la unidad de dictamen y pueda homogeneizar procedimientos. "Este comité es una ventanilla que engloba los EC unicéntricos, los multicéntricos, los de atención primaria y, como novedad, incluye también los Estudios Postautorización", puntualizó.

Por último, Joan Serra, subdirector general de Farmacia y Productos Sanitarios del departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, aseguró que su comunidad también se ha planteado la revisión de los criterios de acreditación de CEIC, a la vez que destacó la colaboración "entre CEIC y Administración en esta comunidad para identificar y solucionar necesidades", entre las que quiso destacar el sistema informático de conexión entre CEIC (el SIC-CEIC), que después del éxito que tuvo en Catalunya, ahora ha sido adoptado por la AEMPS para toda España.

En definitiva, las CCAA vinieron a resumir que cuentan con buenos profesionales que poseen una cualificada formación científica, lo que les permite ser competitivos dentro del marco europeo. Todos ellos también coincidieron a la hora de afirmar que en España, "más que hacer muchos ensayos, hay que hacer ensayos de calidad". Por último, quisieron enviar un mensaje de tranquilidad, asegurando que hay que dar tiempo a los Comités Éticos para que se adapten a esta nueva situación; la rúbrica la puso Iciar Alfonso: "Andando se aprende", concluyó.

Habla la industria
El colofón a la primera jornada lo puso la propia industria farmacéutica que, mediante una mesa redonda, explicó los nuevos procedimientos que está realizando tras la entrada en vigor de la normativa. El Dr. Gonzalo Hernández, director médico de Pfizer; el Dr. José María Giménez Arnau, director médico de Amgen; el Dr. Luís Usan, director médico de Abbot; y el Dr. Fernando Rico-Villademoros, director médico de Biometrica, fueron los encargados de exponer sus ideas, quejas y perspectivas, en la que fue una de las ponencias más interesantes de las jornadas, ya que permitió conocer las opiniones de los principales actores en la elaboración de un Ensayo Clínico.

Los cuatro ponentes reafirmaron lo que habían expuesto horas antes sus compañeros de los hospitales, haciendo especial hincapié en el timing a la hora de realizar un EC. "El tiempo es oro para el promotor, así como para todos los participantes en una investigación", afirmó Hernández. El reto es convertir la teoría de la agilización y simplificación en la aprobación e inicio de los EC en la práctica real en menos de 60 días, para que España pueda ser competitiva con el nuevo mercado de la Europa del Este. Sin embargo, los datos de que se disponen actualmente demuestran que los plazos actuales no son competitivos, ya que la media de días hasta la recepción de la documentación que permite el inicio del EC, es de 140 días (entre 77 y 193). Según él, todo se debe "a que el procedimiento es secuencial, uno tras otro, y no en paralelo -entre centros, CEICs y Aemps- algo que acortaría mucho dicho timing". "España está perdiendo en cuanto a plazos de aprobación", sentenció. De la misma opinión es Giménez Arnau. El director médico de Amgen, no cree que el proceso sea del todo secuencial, pero sí que está de acuerdo en la exageración actual del timing. "Desde la presentación de la propuesta hasta la posibilidad de inicio nos encontramos con una media de 120 días, lo que supone que hay que reclutar enfermos en un tiempo récord; mientras que, por el contrario, para traer ensayos en Fase I y II hay que cumplir en cantidad y calidad", algo que el nuevo RD no permite. "El reclutamiento de pacientes debe hacerse en 15 días, mientras que en otros países tienen hasta 4 meses para realizarlo", agregó. "Las trabas administrativas son las causantes de este problema".

Para Usan, "el impacto del RD se centra básicamente en una premisa: hay más trabajo concentrado en menos tiempo". Para él, otro problema que presenta esta nueva normativa, es que hay auténticas discrepancias entre el Real Decreto y la Directiva Europea. "Yo, por mi parte, a partir de ahora voy a ir a investigadores con calidad de datos, así como a comités que evalúen en el menor tiempo posible, algo que es lógico. Si nada lo soluciona, esto provocará que haya menos comités, menos centros, menos CRO's…". Para Usan, las culpas tan sólo deben atribuirse a un solo actor: "en los últimos 20 años la industria ha incrementado sus recursos, pero tengo mis dudas para saber si también lo ha hecho la Administración Central". Por su parte, Fernando Rico-Villademoros hizo hincapié en los principales problemas que presenta el RD: "la confrontación entre investigación clínica comercial y la no-comercial, la definición difusa de promotor, el incremento de los costes, la obligación de suministrar los medicamentos en investigación, los nuevos requerimientos administrativas… todo ello hace que los EC sean una especie en peligro de extinción".

La visión, pues, que se tiene desde la industria farmacéutica es, cuanto menos, preocupante. Pero como era de esperar, nadie quiso cerrar la puerta de la esperanza, y después de todas las críticas y opiniones contrarias que tuvo que oír el Ministerio, la primera jornada que analizó el devenir de los Ensayos Clínicos terminó con un buen sabor de boca. "Estamos empezando a andar", "La AEMPS tiene que liderar la armonización" o "Somos conscientes del problema; necesitamos el liderazgo de la Agencia, estamos a su disposición y confiamos en ella", fueron algunas de las frases que concluyeron las primeras sesiones de esta interesante y controvertida reunión.

La investigación independiente
La segunda jornada dio sus primeros pasos tratando la relación que se está estableciendo entre el RD y aquel tipo de investigación que no depende directamente de la industria farmacéutica, es decir la investigación independiente. La nueva legislación apoya a la industria farmacéutica en detrimento de los investigadores independientes, ya que se obliga al promotor de los ensayos a suministrar todos los fármacos necesarios para desarrollar el estudio, tanto el que se pretende evaluar como los que se vayan a utilizar para la comparación y los empleados para combatir posibles efectos adversos. Por ello, era interesante conocer las opiniones y experiencias de aquellos que se han visto afectados por este cambio, y saber cuáles van a ser sus estrategias para no caer en el olvido. El Dr. José María Gatell, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona y Albert Tuldrà, gerente de la Fundació Lluita contra la SIDA del Hospital Univ. Germans Trias i Pujol, fueron los encargados de exponer sus ideas e intentar proponer soluciones a esta problemática.

Ambos ponentes enfocaron sus discursos con cierta resignación, como demuestra la frase inicial de Gatell: "Este es el Real Decreto con el que nos han obsequiado". Según Gatell, "debe reconocerse la importancia de este tipo de investigaciones, así como su valor estratégico. Debemos agilizar las autorizaciones y, sobretodo, desligarlos de cualquier iniciativa de marketing". Como en anteriores discursos, el nuevo RD volvió a ser criticado. "Todo aquello que debía haber mejorado y que, por tanto, podía quitarnos las desventajas competitivas, ha quedado igual o incluso ha empeorado", puntualizó.

En una línea muy similar se expresó Albert Tuldrà. Para él, "el problema en los tiempos se traslada ahora a la firma de contratos. Hay centros que tardan hasta un año para firmar un contrato. La solución pasaría por tramitar la evaluación del contrato paralelamente a la aprobación de la AEMPS…pero no todos los centros están dispuestos". Tuldrà insistió una vez más en la carga administrativa que ha supuesto la implementación del RD; "ahora el trabajo es prácticamente el mismo, lo que varía son los tiempos, más cortos. Todo ello nos obliga a ser más eficientes, pero para ello se han de crear estructuras administrativas y científicas que apoyen este tipo de investigación". Sobre las medidas que pueden adoptarse para afrontar el suministro de medicación que exige el RD, Albert usó la ironía mezclada con grandes dosis de realidad: "Podemos dejar de investigar; o a modo de provocación, hacer un mercado negro de investigación, es decir, no pasar CEIC; o bien podemos intentar encontrar financiación pública, financiación privada o encontrar un compromiso por parte del hospital que está interesado en el estudio en suministrar su propia medicación, ya que la legislación siempre ha dejado esta puerta abierta".

A modo de conclusión, ambos expertos quisieron destacar que la investigación independiente es necesaria y a largo plazo genera bienestar a la sociedad a la vez que rentabilidad. La legislación debe favorecerla pero también la interpretación que hacemos de ésta.

El reclutamiento de pacientes
Puede parecer un tema secundario y de poca importancia, pero cierto es que un EC no sería tal sin la participación de ciudadanos anónimos que forman parte de estas investigaciones, y que permiten las apariciones y mejoras de nuevos productos. El problema se plantea cuando, dentro del nuevo marco legal, el período y las técnicas de reclutamiento de pacientes cada vez son menores, lo que provoca la indignación del colectivo que trabaja en ello. Para analizar esta situación, las jornadas tuvieron la presencia de Joan Pere Pérez, director gerente de AIC SMO, que se quejó de la poca relevancia que ha tenido hasta ahora este aspecto. "La mayor cantidad de tiempo se lo lleva la gestión del comité y la gestión del contrato; pero ¿y el tiempo para reclutar pacientes?", puntualizó. En cuanto a los principios básicos en el diseño de técnicas de reclutamiento, Pérez hizo hincapié en varios ítems que "quizás hoy no hay": respeto a la privacidad, ausencia de presión, información no sesgada, terapia no engañosa y demás consideraciones. Y como si de un ciclo que acaba y vuelve a empezar, Joan Pere terminó su ponencia pidiendo de nuevo algo que hasta ahora parece no tener solución: "Nos han de dar más tiempo para incluir a los pacientes".

El contrato: un aspecto clave
Barcelona cerró sus jornadas sobre Ensayos Clínicos con uno de los temas más tratados y hablados en el sector: el de los contratos. Con la reubicación y redefinición de promotor, investigador, centro…aún existen muchas dudas en lo que a este aspecto se refiere, y la agilidad en el tiempo y la implantación del contrato único aún parecen una utopía si analizamos las ponencias que pudieron escucharse en el lugar de encuentro. Los comentarios vinieron a cargo del Dr. José Luis de Sancho, gerente del Hospital Univ. Vall d'Hebron; Ricard Quingles, director financiero de Clinical Data Care; Lola Briones, directora general de la AECIC y Raquel Ballesteros, asociada senior del Departamento Contencioso de Cuatrecasas Abogados.

El primero en dar sus opiniones fue De Sancho. Según él, "aún es pronto para evaluar el impacto del RD en la gestión de los contratos en los hospitales" aunque avisó que "los primeros resultados ya se están observando". Para De Sancho, los principales problemas radican en que "desde la perspectiva del promotor, hay una heterogeneidad en el modelo de contrato, además de ver cómo el periodo de evaluación y tramitación del mismo es ajustado. Todo ello desemboca en un retraso en la firma de los directores de Centro. “En lo que a la perspectiva del gerente se refiere, éste se encuentra con que no conoce el EC hasta la firma del contrato, a lo que hay que añadir que no es contactado por el promotor salvo si es del hospital, y tampoco participa en las fases previas. Por ello, no queda clara su responsabilidad en la contratación de seguro si el promotor es del hospital", puntualizó. José Luis también propuso posibles soluciones, como "consensuar un modelo de contrato base común avalado por Aemps y CISNS, o establecer criterios uniformes de financiación de los EC a nivel de CISNS o Servicio de la Salud". Su última conclusión fue más bien una reflexión propia de un centro hospitalario: "lo que queda claro es que será preciso definir un nuevo marco funcional interno en los hospitales para hacer frente a esta nueva realidad".

Las CRO's también tuvieron su voz en esta segunda jornada, ya que Ricard Quingles, de CDC Spain, analizó los principales obstáculos para estas empresas en la gestión de los contratos. El primero de ellos es el tiempo de tramitación del contrato, que Quingles fijó en 6 meses, algo que rubricó con un "son demasiado lentos y complicados". Otro obstáculo que demuestra la poca competencia del RD en cuanto a contratos se refiere, es le existencia de un contrato distinto por hospital, lo que para Ricard significa que "no existe flexibilidad al cambio ni existen recursos ni técnicos en Ensayos Clínicos; ¿cómo vamos a explicarle a una compañía extranjera que en España hay muchos contratos distintos, que no están redactados en inglés…?, el promotor decidirá irse a otro país". El tercer problema que enumeró Quingles fueron los timings. "Demasiado largos", apuntó. Y es que en este apartado no existe la tramitación paralela entre CEIC y contrato, además de añadir los retrasos en la notificación a la AEMPS. Todo ello, "nos convierte en un país poco competitivo, ya que fuera de España encontramos procesos mucho más rápidos, con modelos únicos de contrato y condiciones económicas más claras". Así pues, para las CRO's -representados aquí por CDC- "tan sólo si alcanzamos una gestión administrativa eficiente lograremos reducir los Timings y los recursos, y alcanzaremos una mejor calidad, mayor transparencia y más competitividad".

En opiniones parecidas anduvo Lola Briones, de la Asociación Española de Compañías de Investigación Clínica, una asociación que reúne 29 CRO's, un 90% del sector. Briones ratificó todo lo apuntado anteriormente y achacó a "la existencia de un modelo de contrato en cada centro, todos ellos distintos en extensión, formato, cláusulas.., así como Memorias económicas distintas y la falta de traducción al inglés" como factores limitantes en cuanto a competitividad española. Briones quiso destacar que "el contrato es el factor más limitante para la puesta en marcha de un estudio, y creo que actualmente es de primera necesidad aumentar la competitividad de España en investigación clínica".

La puntilla al análisis del impacto del RD en los Ensayos Clínicos la puso la visión jurídica, llevada a cabo por Raquel Ballesteros, de Cuatrecasas Abogados. Ballesteros hizo un repaso exhaustivo a todas las relaciones que se establecen entre promotor, investigador, centro y paciente, y puso el colofón a unas jornadas que, si bien parecieron ofrecer una visión muy turbia del futuro de los Ensayos Clínicos en nuestro país, también dejó muchas puertas abiertas a la mejora en la investigación clínica, y fue un paso más para llegar a situar a España en la posición que se merece, si tenemos en cuenta a los profesionales que tenemos y al trabajo eficiente que realizan. Esperemos que no deban ser muchos más los pasos a realizar hasta conseguirlo.