La dispensación de medicamentos antirretrovirales (ARV) para el tratamiento del VIH y su prevención ha estado tradicionalmente centralizada en las farmacias hospitalarias en nuestro país. Este modelo responde a la necesidad de asegurar un control estricto de estos tratamientos de alta complejidad, minimizar el gasto sanitario y garantizar la adherencia poniendo en el foco los riesgos de resistencias, se trata de medicamentos de diagnóstico hospitalario. Sin embargo, en los últimos años, ha surgido un debate en el entorno de los pacientes, sobre la posibilidad de trasladar la dispensación a las farmacias comunitarias, un cambio que plantea tanto ventajas como retos a tener en cuenta.

Ventajas de la dispensación de ARV en farmacias comunitarias
Uno de los argumentos más sólidos a favor de la dispensación en farmacias comunitarias es la mejora de la accesibilidad. En el modelo actual, las personas usuarias de estos medicamentos deben acudir a hospitales, lo que implica desplazamientos frecuentes, especialmente para quienes viven en áreas rurales o alejadas de los grandes núcleos urbanos. Algunos usuarios deben estar en los hospitales para recoger su medicación a ciertas horas concretas debido al cierre nocturno de algunas de las farmacias hospitalarias (especialmente en hospitales provinciales pequeños). Las farmacias comunitarias, en cambio, están distribuidas de manera homogénea en todo el territorio, tienen diversidad de horarios y turnos de guardia facilitando el acceso a los tratamientos.

La pandemia de Sars-Cov 2 sacudió el modelo de dispensación en farmacia hospitalaria, los servicios de salud autonómicos trabajaron para hacer llegar mediante distintas vías los medicamentos de dispensación hospitalaria a los pacientes. Algunas Comunidades Autónomas apostaron por las farmacias comunitarias para hacer llegar estos medicamentos mientras que otras utilizaron servicios de mensajería y distribuidoras (1,2).

La proximidad también podría ser un factor clave para reducir el estigma asociado al VIH. Es un paso en toda regla para normalizar una patología crónica que hoy en día no reviste la misma gravedad que antaño y que con la medicación adecuada y el seguimiento oportuno, los pacientes con VIH no fallecen en su mayoría por dicha infección, si no que en casi un 70% lo hacen por otras causas no relacionadas con el VIH/SIDA (3) ¿Por qué no tratar el VIH entonces como otra enfermedad crónica cualquiera?

Algunas personas podrían evitar acudir a las farmacias hospitalarias por temor a ser identificadas como pacientes con VIH. Sin embargo, es probable que otras personas con VIH prefieran que su dispensación se haga en un sitio más a salvo de la vista de los demás y alejado del mostrador. Esto ya es una realidad en España, multitud de farmacias cuentan con Zonas de Atención Personalizada o ZAP, en las cuales es posible una dispensación más privada de medicamentos sensibles a la estigmatización como los ARV. Dichas ZAP, a propósito, ya se están utilizado en muchas comunidades autónomas (Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Navarra, País Vasco y la Ciudad Autónoma de Ceuta) para realizar test de detección de VIH por farmacéuticos comunitarios, sin que la privacidad suponga un problema (4,5). A su vez, los test de autodiagnóstico de VIH están disponibles también para que los propios pacientes se hagan la prueba, de una forma muy similar a al ya archiconocido test de Sars-CoV 2.

Adicionalmente, las farmacias comunitarias son un entorno más cercano y menos impersonal que los hospitales, los farmacéuticos comunitarios, debido a su proximidad, pueden establecer un vínculo más estrecho y fomentar una comunicación más fluida. Este aspecto es crucial para identificar problemas relacionados con la adherencia y realizar intervenciones a tiempo. Por otro lado, el traslado de la dispensación a las farmacias comunitarias podría aliviar la carga asistencial de las farmacias hospitalarias, permitiendo a estos servicios concentrarse en pacientes con necesidades más complejas o patologías menos prevalentes.

No solo las personas con VIH toman antirretrovirales, y es que, desde el 1 de noviembre de 2019, la profilaxis pre-exposición (PrEP) se financia dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta profilaxis consiste en la administración por vía oral de Tenofovir disoproxilo fumarato + Emtricitabina para impedir el contagio de VIH antes de mantener relaciones sexuales sin preservativo y también después (6), a su vez, también existe la Profilaxis Post Exposición (PEP) la cual, se trata de la misma medicación indicada como máximo 72h después de haber mantenido la relación sexual “de riesgo”. Hasta que la PrEP fue regularizada en nuestro país algunos usuarios de la misma se veían avocados a adquirirla de manera “alegal” por internet, esto constituye un riesgo para estas personas, ya que, sin un farmacéutico y una farmacia comunitaria por detrás, no hay manera de asegurar la trazabilidad y autenticidad de esos medicamentos, así como su seguridad durante toda la cadena de suministro. Actualmente, si bien las autoridades sanitarias persiguen esta práctica siguen estando disponibles vías de compra online de antirretrovirales (7).

^{Imagen 1: Búsqueda rápida en la que semuestran webs “alegales” a tra ves de las cuales se sumistran ARV a usuarios españoles. Imagen libre de derechos disponible en: https://tinyurl.com/y3yyse2z}

Es importante, no obstante, que el farmacéutico comunitario conozca si el usuario que atiende está siendo tratado con ARV, estos medicamentos pueden presentar múltiples interacciones con algunos medicamentos OTC susceptibles de indicación farmacéutica, así como plantas medicinales, por tanto, la integración de este medicamento en la receta electrónica interoperable es fundamental para garantizar la seguridad de estos pacientes. En este sentido, los usuarios también se beneficiarían de poder recoger su medicación en farmacias comunitarias de todo el país mediante el sistema de interoperabilidad, si se encuentran en un viaje en otra comunidad autónoma diferente de la prescriptora por cualquier motivo y no tienen acceso a su hospital de referencia (8).

Retos del cambio de modelo
El manejo de los antirretrovirales requiere un conocimiento técnico avanzado. Los farmacéuticos hospitalarios están específicamente formados en farmacología del VIH, sin embargo, los antirretrovirales son medicamentos con un amplio recorrido y no son precisamente “nuevos”. Se incluyen de manera normal entre los temas de Farmacología del currículo de los estudiantes del grado en Farmacia de las universidades españolas. A su vez, si fuera necesario podrían hacerse formaciones exclusivas para este propósito a través de sociedades científicas y colegios profesionales.  Actualmente SEFAC tiene disponible una formación sobre Infecciones de transmisión sexual y anticonceptivos (INTIMA) que toca aspectos clave de estos medicamentos (9,10).

Aunque la proximidad de la farmacia comunitaria podría mejorar la accesibilidad, también podría percibirse por parte de algunos el riesgo de que el control sobre la adherencia terapéutica se vea debilitado. En el modelo hospitalario actual, los pacientes reciben un seguimiento integral por parte de un equipo multidisciplinar que incluye médicos especialistas, enfermeros y farmacéuticos hospitalarios. El traslado a la farmacia comunitaria podría fragmentar esta atención, a menos que se establezcan protocolos claros de comunicación y coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. La farmacia comunitaria podría asumir este reto, FORO AF-FC ya incluye el Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial de Adherencia Terapéutica (11).

La reubicación de los ARV podría implicar un cambio en los modelos de financiación. En el sistema actual, el coste de los tratamientos antirretrovirales es asumido por los hospitales, los pacientes que están cubiertos por la seguridad social no pagan dichos envases. De cambiarlo, pasarían a ser como cualquier otro medicamento dispensado en la farmacia comunitaria. Esto podría suponer un aumento del gasto sanitario si se tiene en cuenta el margen de las distribuidoras farmacéuticas y los de las farmacias comunitarias (12).

Conclusión
“La posibilidad de trasladar la dispensación de antirretrovirales a las farmacias comunitarias en España representa un cambio disruptivo en el modelo asistencial que puede generar beneficios tangibles, como una mayor accesibilidad y humanización del tratamiento. Sin embargo, también plantea desafíos importantes, desde la formación de los profesionales hasta la garantía de la adherencia y la confidencialidad de los pacientes.”

La implementación de este modelo requeriría una planificación cuidadosa y una colaboración estrecha entre todos los agentes implicados, desde las administraciones sanitarias hasta los propios pacientes.  Por tanto, los resultados de algunos programas piloto como el de la sanidad pública madrileña, que consiste en acercar los medicamentos antirretrovirales a 14 Farmacias Comunitarias ubicadas en el distrito de La Latina son fundamentales (13).

Solo con un enfoque equilibrado y basado en la evidencia se podrá asegurar que este cambio contribuya a mejorar la calidad de vida de las personas con VIH y el resto de los usuarios de ARV y a reforzar la lucha contra esta enfermedad en España.

<sup>Referencias
1. Sanidad organiza una jornada sobre el impacto de las intervenciones farmacéuticas telemáticas en el cambio de modelo asistencial [Internet]. Servicio Cántabro de Salud. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://scsalud.es/detalle/-/journal_content/56_INSTANCE_DETALLE/16413/15165864
2. Programa de entrega de medicamentos a domicilio [Internet]. Hospital Universitario de Fuenlabrada. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/hospital/fuenlabrada/comunicacion/programa-entrega-medicamentos-domicilio
3. Del Romero Raposo J, Rava M, Jarrín I. ESPERANZA DE VIDA EN PERSONAS CON VIH: ACCESO A LOS SEGUROS PRIVADOS Informe de resultados [Internet]. Ministerio de sanidad. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/PACTOSOCIAL/docs/Informe_EsperanzaVidaVIH_Diciembre2022.pdf
4. CGCOF. Farmacéuticos se suman a la campaña de Cesida ReVIHsando Indetectable = Intransmisible [Internet]. Revista Pharma Market. 2023 [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.phmk.es/farmacia/farmaceuticos-se-suman-a-la-campana-de-cesida-revihsando-indetectable-intransmisible
5. Oñatibia-Astibia A, Arraiza A, Arrillaga A, Betolaza JI, Garay A, Liendo P, Martínez ML, Sanz S. La farmacia comunitaria como recurso sanitario implicado en la prevención y diagnóstico precoz del VIH. Farm Comunitarios. 2018 May 24;10(Suplemento 1):264
6.  PrEP [Internet]. Ministerio de sanidad. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/PrEP.htm
7. ¿Dónde comprar PrEP? [Internet]. Quieroprepya.info. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.quieroprepya.info/donde-conseguir-prep/donde-comprar-prep/
8. Preguntas más frecuentes sobre la interoperabilidad de la receta electrónica del SNS [Internet]. Ministerio de Sanidad, Gobierno de españa. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/saludDigital/recetaElectronicaSNS/faq/faq.htm
9. Plan de estudios grado en Farmacia UCM. Asignatura farmacología y farmacoterapia [Internet]. Universidad Complutense de Madrid. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.ucm.es/estudios/grado-farmacia-plan-803526
10. Satué de Velasco E (Coordinador), Andraca Iturbe L, Armenteros del Olmo L, Baixauli Fernández V, Blasco Martínez MR, Caelles Franch N, et al. Intima: unidad de salud sexual y reproductiva [Internet]. 1ºed. Madrid: Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC); 2024. ISBN: 978-84-09-62205-4. Disponible en: https://www.campussefac.org/p-intima/inicio 
11. Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC), panel de expertos. Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales desde la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2024.
12. COSTE DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: COMPARACIÓN DE SU DISPENSACIÓN EN OFICINA DE FARMACIA vs FARMACIA HOSPITALARIA [Internet]. Sefh.es. [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.sefh.es/normas/antirretrorial.pdf
13. de Madrid C. La Comunidad de Madrid inicia un proyecto para que pacientes con medicación de dispensación hospitalaria puedan recogerla en sus farmacias más próximas [Internet]. Comunidad de Madrid. 2023 [citado 20 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/noticias/2023/03/20/comunidad-madrid-inicia-proyecto-pacientes-medicacion-dispensacion-hospitalaria-puedan-recogerla-farmacias-proximas</sup>