El contexto socio económico actual, inmerso en una larga y profunda recesión iniciada al final de la primera década del nuevo milenio, está comportando un amplio cambio en uno de los sectores más complejos de las sociedades modernas, caracterizado por su gran consumo de recursos y su elevado impacto tanto a nivel colectivo como individual. Una transformación progresiva que lleva a la sostenibilidad del sistema sanitario ante una encrucijada en la que los próximos años van a resultar fundamentales para su subsistencia y devenir.

De entre las industrias más castigadas en los últimos años destaca la farmacéutica.  El sector se debilita continuadamente con la reducción del gasto sanitario en Europa, y los laboratorios tratan de resurgir y expandirse a nuevos mercados trasladando su inversión a nichos especializados para salir del estancamiento en huída hacia adelante.

En el caso español, no debe soslayarse tampoco la caída progresiva del gasto por receta observada especialmente en el último quinquenio y que repercute en una pérdida de beneficios y márgenes de todos los stakeholders, algunos de ellos azotados por la convivencia con tensiones de tesorería derivadas de impagos y niveles de morosidad inaudita por parte de estamentos oficiales, mientras que por el contrario se incrementa el presupuesto sanitario per cápita de una población más anciana y más enferma de patologías crónicas.

La propia raíz etimológica de la palabra crisis (del griego “Krisis” -juicio, decisión, separar…-) implica en sí un momento de cambio que, por obligarnos a pensar, nos induce al análisis y a la reflexión. Todo juicio formado conlleva un exhaustivo examen de la situación, a la vez que supone una oportunidad para un cambio de rumbo.

Como punto de partida y con cierta perspectiva sería a partir de 2002, cuando se transfería la responsabilidad presupuestaria a las CCAA, el momento a partir del cual se iniciará una mutación importante en el desarrollo de procesos de nuestro sistema sanitario que verá puesto en duda su continuación tal y como se concebía.  El Estado marca los precios y decide la introducción de las innovaciones farmacéuticas, aunque no participa en la facturación de la prestación pues serán las CCAA quienes pagarán las facturas con el margen comercial compartido entre distribuidores y oficinas de farmacia. El nuevo status forzará una coyuntura de cambios sobre un sistema organizado que, por primera vez, pondrá de manifiesto su inestabilidad y cuya evolución, aunque pudiendo llegar a ser previsible, se acompaña principalmente por la incertidumbre. 

El problema se agrava cuando los cambios que se suceden dejan de ser adaptativos y pasan a ser más profundos, súbitos y violentos (lo que denominamos como disruptivos), y sobre todo por traer consecuencias trascendentales que nos alejan del escenario de la crisis para entrar en el de la “revolución”.

Así pues experimentamos una revolución que impacta a toda la cadena de comercialización de los medicamentos y a todos sus actores por múltiples vías: decretos con desfinanciación de productos, revisión de precios y/o de márgenes comerciales, visados y limitaciones a la prescripción (algoritmos e IPTs), sistemas de subastas y centralización de compras, tasas y copagos…  mientras en paralelo se concede más autonomía de gestión a hospitales y centros de atención primaria donde los prescriptores, pese a decidir, no participan en la toma de decisiones económicas.

Además de las dificultades inherentes a las de un mercado en competencia, la industria ve como cada vez se le dilata más el proceso de introducción del resultado de su innovación (su desarrollo en sí, la obtención de las condiciones de financiación, restricciones de uso añadidas…), mientras que por el contrario cada vez irrumpen los genéricos de forma más rápida poniendo en duda el modelo tradicional de negocio. La industria, a la vez que toma consciencia del cambio de relación con una Administración cuyo único objetivo (prácticamente obsesivo) es el de limitar la incertidumbre del impacto económico de las innovaciones farmacéuticas, también se enfrenta a la dificultad de tener que gestionar y planificar sumida en elevados márgenes de incertidumbre que, finalmente, acabarán afectando a las estructuras de muchas compañías.

¿Cómo debe asumirse desde el Market Access esta revolución? ¿Cuál debe ser la funcionalidad de nuestros departamentos en este complejo entorno?
Ante todo, debe preponderar la proactividad como actitud fundamental en el modelo de acceso, sin obviar que en el día a día deberá ofrecer respuestas rápidas dentro de su gestión de forma reactiva. Por otro lado, debe potenciarse e incorporar a su ámbito aspectos de comunicación, siendo conscientes de la irradiación que puede tener para generar percepciones sobre noticias o hechos que afectan a su área de influencia o institucionalmente a la empresa que representa.

La transformación coadyuva también un cambio de planteamiento del modelo de trabajo pues internamente nos orienta a un “trabajo integrado”, en el que desde el inicio y transversalmente deben aunarse todas las ópticas: de acceso a mercado, médica, marketing y de ventas. Se diluyen protagonismos en las diferentes fases del ciclo de vida de los productos y desde los estadios iniciales de investigación (Fase II), e incluso en el diseño de I+D, obliga ya a contemplar una visión de su acceso al mercado (estudios comparativos de precios, de necesidades…). Todos los actores deben trabajar conjuntamente y ser conscientes de la necesidad de ponderar a priori las posibilidades reales de acceso para poder cuantificar la explotación y determinar la viabilidad de las innovaciones mucho antes de que éstas sean lanzadas al mercado.

Para ello, también es necesario un cambio de mentalidad entre pagadores y proveedores. Las relaciones deben construirse desde el inicio con plena transparencia y absoluta confianza, pues las consecuencias son de “vital” importancia para ambos.

Esta senda conducirá a analizar los proyectos de forma conjunta en sus fases preliminares, dimensionarlos en escenarios reales y evitar o minimizar posibles desviaciones. Todas las cartas deberían exponerse sobre la mesa previamente, y dada la particularidad de la fijación de precios en este mercado, no determinado por la ley de oferta y demanda, se deben prever y planificar los “puntos de equilibrio” de forma consensuada y aceptada entre las partes para comprometerse, unos y otros, con la sostenibilidad del sistema y por ende de las empresas que le orbitan con una mínima estabilidad y continuidad temporal. 

Es decir, debe potenciarse la corresponsabilidad en la toma de decisiones con gran impacto social. Todos trabajando asociadamente en un objetivo único común: la mejora de la salud de la población garantizando la sostenibilidad del sistema, como máximo garante a su vez de la supervivencia y desarrollo del tejido empresarial sectorial.

Lamentablemente, convivimos con una realidad mucho más compleja de un sistema de fijación de precios por parte del SNS de forma centralizada y de gran incertidumbre, pues pueden haber condiciones de acceso específicas a la financiación pública y/o a la prescripción, a la vez que por su parte cada una de las diferentes CCAA implementa políticas propias y acabar finalmente enfrentándonos a un sinfín de casuísticas con los hospitales.

La transparencia entre las partes debe aplicarse en todos los ámbitos, incluyendo la evaluación objetiva de los productos (no de forma partidaria) como compromiso de la propia sostenibilidad. Cada vez más, la seguridad y la efectividad del medicamento ya no son suficientes; deben introducirse valoraciones en términos de valor añadido o incremental aportadas por las innovaciones. Y por otro lado, una vez los productos inician su comercialización, tratar de verificar o demostrar los “beneficios reales”  que éstos aportan (no solo en el escenario de los ensayos clínicos, sino el impacto clínico real). Y al final acabar valorando las innovaciones no únicamente por su beneficio terapéutico sino por su “beneficio social”.

Múltiples vías de solución y de compromisos a diferentes niveles. La propia industria, que también ha cambiado y se está transformando, ya mira de cooperar y contribuir en la sostenibilidad del sistema y busca en su travesía de nuevos modelos de relación con las Administraciones.

Cabe destacar en este sentido la importancia que actualmente van adquiriendo las iniciativas de Partenariado Público Privado (PPP) mediante nuevos modelos de colaboración en forma de planes, programas y proyectos comunes de estrategias y acciones que permiten apoyar el desarrollo del sistema de salud, en confluencia de intereses con las Administraciones Sanitarias, y con un beneficio mutuo claro compartido (p.ej., mejorando diagnósticos o la gestión de una enfermedad se mejora la salud colectiva de la población permitiendo al laboratorio aumentar la oportunidad de captación de pacientes).

Es decir, hay que alinearse con las necesidades del sistema mediante una propuesta de valor atractiva para ambos implicando la transformación a socio estratégico del que hasta ahora se comportaba como un mero proveedor. Una transformación de roles que no resultará una tarea nada fácil y que contará inicialmente con numerosas barreras internas y de rechazo por parte de ambas organizaciones. La clave para el éxito pasa por un cambio cultural: transparencia y confianza máxima en un objetivo común, el objetivo final de soportar el estado de bienestar, la supervivencia del sistema.

En algunos casos se está abogando por otro sistema de cooperación y confianza estableciendo Acuerdos de Riesgo Compartido (ARC) en base a resultados clínicos de los tratamientos y/o del volumen de población susceptible de recibirlos. Con máxima transparencia desde el inicio de la colaboración, se acota la financiación a productos con efectividad o eficacia diferencial según la población restringiéndose el acceso a la innovación en aquellos segmentos poblacionales que más se puedan beneficiar a priori. Implica compartir información y conocimiento de las innovaciones y de sus resultados en un entorno real clínico en beneficio de ambas partes.

De forma similar algunos proveedores más ínfimos, como los servicios de farmacia hospitalaria, ya establecen acuerdos directos y modelos de relación con sus proveedores en los albores de un nuevo horizonte que se aproxima, con el desarrollo de terapias génicas específicas, a la medicina individualizada o personalizada.

Es incuestionable que dentro de los cambios que deben producirse dentro del sistema, en un entorno de acceso universal a la información y posibilitado por las nuevas tecnologías, también jugará un papel clave el propio paciente que, como usuario final, debe corresponsabilizarse tanto a nivel del tratamiento como del impacto económico que de él se deriva.

Por su parte, algunos expertos sectoriales incluso llegan a proponen la creación de “Observatorios” para que las transiciones se efectúen de forma consensuada entre todos los interlocutores teniendo en cuenta todas las problemáticas y puntos de vista.

E incluso, en un escenario ideal, llegar a definir presupuestos plurianuales que impidan recortes bruscos y que den estabilidad y planificación al sistema; un sistema dotado a su vez de un fondo de reserva.

Todo este debate se reduce al desarrollo de la economía del bien común, donde no hay cabida para la providencia de una “mano invisible” salvadora del sistema ni para que el  laissez-faire autorregule el estado de bienestar. Es hora de trabajar conjuntamente en la línea de Samuelson y encontrar las posibles soluciones o relaciones entre bienes privados y bienes públicos que satisfagan el requirimiento de maximizar la utilidad común o social.

En palabras de Joseph Stiglitz: “El verdadero debate hoy en día gira en torno a encontrar el balance correcto entre el mercado y el gobierno. Ambos son necesarios. Cada uno puede complementar al otro. Este balance será diferente dependiendo de la época y el lugar”.