En tiempos de crisis, más que nunca, los recursos disponibles son limitados. Dentro del sector sanitario: personal laboral, pacientes, administraciones, empresas y demás agentes implicados, contribuyen de manera relevante a un proceso de toma de decisiones frente a las diferentes alternativas disponibles. Esta restricción presupuestaria, conlleva a la necesidad de optimizar los recursos disponibles y el alto coste que representa para la sociedad los Servicios Públicos de Salud. Es por ello, que muchos países han introducido distintas herramientas de evaluación económica aplicada a la salud basándose en la necesidad de evaluar, no solo la efectividad de los nuevos fármacos/tecnologías, sino también su eficiencia. Todo esto ha contribuido al desarrollo de métodos de evaluación económica de medicamentos, creándose una rama de investigación dentro de la economía de la salud llamada farmacoeconomía. Explicándolo de manera sencilla, la farmacoeconomía trata de determinar qué fármaco es más eficiente o, lo que es lo mismo, cuál produce mejores resultados para la salud “versus” los recursos invertidos, una vez identificados, medidos y comparados los beneficios, costes y riesgos.

Para identificar el contexto bioético de la utilización de la farmacoeconomía sería conveniente reseñar dos principios generales en los que se basa el Sistema Público Nacional de Salud (SNS): el acceso a la atención sanitaria como derecho fundamental de todos los ciudadanos independientemente de los recursos y/o riqueza de cada individuo y la optimización del uso e impacto de los recursos económicos que la sociedad pone a disposición del SNS. La asunción de sendos principios tiene una implicación ética inmediata y es que, sería por tanto ético, el ser eficiente.

Una fuente potencial de información para la toma de decisiones en Sanidad, en lo referente a la valoración de costes, deriva de la evaluación de Ensayos Clínicos (EC) que establecen la eficacia y efectividad de intervenciones sanitarias. Las evaluaciones económicas dentro del diseño de los EC se implementan cada vez con mayor frecuencia, aunque queda aún mucho por hacer.

^{Representación gráfica de un modelo de evaluación económica. Diagrama adaptado de J. M. Rodríguez Barrios, 2004}

Desde la entrada en vigor del nuevo Real Decreto de Ensayos Clínicos, los plazos para la puesta en marcha y autorización de los ensayos por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), se ha reducido de forma notoria. Esta mejora administrativa sumada a la calidad e infraestructuras del SNS, el prestigio y mejor formación científica de los profesionales sanitarios junto con un marco legal adecuado, sitúan a España entre los principales países de Europa en la realización de EC, según datos del “Proyecto BEST”. Pero un aspecto todavía a mejorar y muy relevante en el contexto del SNS, es la introducción de estudios y evaluaciones farmacoeconómicas en el ámbito de los estudios clínicos, en especial, dentro de los EC.

En la actualidad, el EC se sigue considerando la evidencia científica de referencia a la hora de obtener datos clínicos experimentales de calidad sobre la eficacia y seguridad de los fármacos/tecnologías analizadas y, por este motivo, también se considera un método de elección para la realización de análisis farmacoeconómicos.

Las evaluaciones económicas con medicamentos deberían integrarse a lo largo del desarrollo clínico del fármaco. Las fases III y IV son las idóneas para realizar estas evaluaciones. De tal manera que, los resultados obtenidos en los EC fase III podrían ser de capital relevancia para valorar si el fármaco debe ser incluido dentro del sistema de reembolso del SNS u orientar sobre su precio y los EC en fase IV,  podrían proporcionar información relevante en unas condiciones más reales. Esto permitiría tener resultados orientativos, útiles para las decisiones globales sobre la financiación del fármaco. Posteriormente, mediante otros diseños como los ensayos clínicos pragmáticos, modelos de análisis de decisión… (orientados a obtener una mejor validez externa), se podrían completar y confirmar resultados farmacoeconómicos preliminares.

Las evaluaciones económicas de medicamentos pueden ser realizadas dentro de ensayos clínicos explicativos y de ensayos clínicos pragmáticos. Dentro de las evaluaciones de los ensayos clínicos explicativos, deberían estar bajo el objetivo principal de dichos estudios y determinar si existen diferencias en lo referente a eficacia. Por tanto, en este caso, no estaría justificada la modificación del diseño de un ensayo clínico encaminado a obtener datos económicos con una mayor validez externa, ya que ello supondría renunciar al objetivo principal del estudio. Sin embargo, en el caso de las evaluaciones dentro de ensayos clínicos pragmáticos ocurriría lo contrario, ya que determinarían la efectividad y podría estar justificado el establecer criterios de selección más flexibles, ampliar el número de comparadores (incluyendo aquellos que han demostrado una mayor eficiencia), realizar un seguimiento más prolongado de los pacientes, etc.

Los ensayos clínicos pueden diseñarse para recoger prospectivamente información clínica y económica, a través de la inclusión de un apartado de recursos sanitarios empleados. Los ensayos clínicos que incorporan una evaluación económica se denominan en inglés “piggy- back clinical trials”. La principal ventaja de las evaluaciones económicas incorporadas a los ensayos clínicos deriva en el rigor científico del propio método, que permite obtener resultados con una alta validez interna.

Algunas limitaciones de los EC a considerar si se emplean como única fuente de información, serían:

• Los EC no suelen estar planteados en condiciones similares a la práctica clínica habitual.

• En algunos casos, los tratamientos que se comparan en el EC no representan el tratamiento de la patología en condiciones de práctica clínica de rutina.

• Debido al uso de criterios establecidos en el protocolo del EC, los resultados obtenidos pueden no ser extrapolables a la población general.

• La utilización de los recursos económicos está condicionada por el protocolo del ensayo y, en ocasiones, es difícil diferenciarlos de los que se producirían en la práctica clínica.

• Los EC generalmente expresan sus resultados mediante variables clínicas intermedias, sin embargo, para la realización de las evaluaciones económicas es preferible el empleo de variables finales, como por ejemplo, la mortalidad o la morbilidad.

• La duración del seguimiento de los pacientes del EC suele ser corta como para la obtención de variables finales.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, los EC que contengan evaluaciones económicas deberían a su vez:

• Incluir una valoración del estado de salud de los pacientes mediante el empleo de sistemas de clasificación de estados de salud, como pueden ser el test “EuroQol-5D”, una de las tres versiones del “Health Utilities Index” o la “escala Quality of Well-Being”.

• Reflejar medidas de resultados clínicos y obtener el uso de recursos del sistema de salud.

• Existir un seguimiento en el tiempo lo suficientemente largo teniendo en cuenta las características de la enfermedad.

• Las intervenciones a comparar deben ser las más eficientes o más empleadas en la práctica clínica habitual.

Además, en la evaluación económica del EC, según guías internacionales, se deberían valorar las siguientes consideraciones:

• La recopilación de datos económicos debe de estar integrada completamente en el estudio.

• Los estudios económicos de EC son complementarios a otras evaluaciones (como estudios de modelado). Ello puede permitir la obtención de variables finales en lugar de las intermedias.

• El análisis incremental del cociente coste-efectividad debe estar realizado desde la perspectiva de la intención de tratar, complementado con análisis de subgrupos relevantes.

• Debe ser caracterizada la incertidumbre.

En algunos países, la evaluación económica de las intervenciones sanitarias se utiliza de forma explícita y sistemática para establecer el precio, financiación y recomendaciones de uso de intervenciones sanitarias, mientras que en otros su empleo queda relegado esporádicamente.  Organismos como el británico “Medical Research Council” o el “National Institute of  Health” en Estados Unidos, son ejemplos de aquellos que requieren generalmente la inclusión de evaluaciones económicas de ensayos multicéntricos a gran escala previos al financiamiento. Otro ejemplo similar, es el de Australia, cuyas autoridades sanitarias exigen que las empresas farmacéuticas presenten análisis económicos como paso previo a la financiación de medicamentos. En España, todavía no se ha formalizado la obligatoriedad de este  tipo de estudios en la evaluación de financiación por parte del SNS, aunque existen protocolos y su uso está ampliamente extendido, pero este hecho es, sin duda alguna, un punto que evolucionará con el tiempo.

En la actualidad, se está incrementando el número de EC que incorporan análisis económicos en su diseño, aunque queda mucho por hacer, en especial en lo referente a la investigación biomédica independiente cuyo desconocimiento en el diseño de estudios de carácter económico y limitación de tiempo y recursos hace que sea una tarea realmente complicada. En este punto, la sinergia entre los Servicios de Evaluación de Tecnologías Sanitarias incluidos en el SNS, los investigadores independientes, la universidad y la industria farmacéutica sería de capital relevancia de cara a promover este tipo de estudios que aporten nueva información que contribuya a la sostenibilidad y toma de decisiones del Sistema.

Los ensayos clínicos, por tanto, junto con otro tipo de estudios complementarios, proporcionan a día de hoy, una de las herramientas más evidentes para generar datos económicos que pueden ser empleados con el posible propósito de tomar decisiones sobre financiación y optimización de recomendaciones de uso de diferentes fármacos/tecnologías, dentro del SNS. Aún así, no es aconsejable incluir evaluaciones económicas en los ensayos clínicos de manera indiscriminada, sino cuando realmente esté justificada su aplicación, como por ejemplo, cuando se evalúen fármacos que consumirán una gran cantidad de recursos al sistema o cuando exista una gran diferencia de costes entre las opciones terapéuticas a estudio. Estos estudios son llevados a cabo en su mayoría por la industria farmacéutica pero cada vez son más numerosos los investigadores que los realizan de manera independiente con el fin de proporcionar información no sesgada que facilite la toma de decisiones económicas dentro del SNS.

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*Patricia Rodríguez Fortúnez es doctora en Medicina (PhD) y licenciada en Farmacia, magíster en Ensayos Clínicos y auditora Jefe IRCA en Sistemas de Gestión de Calidad.  Patricia posee amplia experiencia en el campo de la Investigación Biomédica y Clínica en distintas posiciones de responsabilidad y áreas terapéuticas. Ha trabajado en entorno hospitalario y en la Industria Farmacéutica dentro de Departamento Médico como responsable de Departamento y asesor médico de área terapéutica. En la actualidad, compagina sus responsabilidades laborales con la dirección de tesis doctorales en la Universidad.