Un medicamento huérfano, dentro del marco de la Unión Europea, es aquel medicamento que:

* Se destina a establecer un diagnóstico, a prevenir o a tratar una enfermedad que ponga en peligro la vida o conlleve una incapacidad grave y crónica que no afecte a más de 5 de cada 10.000 personas (enfermedad rara).
* Cuya comercialización sería improbable que, sin incentivos, generase suficientes beneficios para justificar la inversión necesaria.
* Destinado a una enfermedad que carece de tratamiento alternativo, o bien, que el nuevo medicamento brinde beneficios adicionales a los pacientes comparado con los tratamientos disponibles.

Dentro de esta categoría, el NICE del Reino Unido, define medicamento ultra-huérfano como aquél que está destinado al tratamiento de una enfermedad que afecta a menos de 1 de cada 50.000 personas.

Problemas más frecuentes en el tratamiento de las enfermedades raras y ultra-raras:
* Falta de información y de conocimiento científico sobre la enfermedad.
* Falta de datos apropiados sobre la epidemiología clínica.
* Dispersión geográfica de los pacientes, hecho que aumenta la dificultad en la investigación clínica.
* Demoras en conseguir un diagnóstico correcto, que pueden ser de hasta diez años.
* Falta de centros de referencia especializados que cuenten con profesionales con experiencia en el manejo de la enfermedad.
* Falta de una gestión integral sanitaria, social y socio-sanitaria y una simplificación de los circuitos asistenciales.
* Problemas de integración social, escolar y laboral.
* Falta de tratamientos autorizados dirigidos específicamente a la enfermedad.
* Desigualdad en la accesibilidad al tratamiento.

Como se ha comentado, los medicamentos huérfanos no podrían ser desarrollados en condiciones normales de mercado, puesto que la industria farmacéutica no podría recuperar la elevada inversión en I+D, debido al bajo número de personas afectadas por este tipo de patologías. Debido a este motivo, la Comisión Europea estableció en el año 2000 el Reglamento (CE) nº 141/2000, que fija un conjunto de incentivos con el objetivo de estimular el desarrollo de medicamentos huérfanos. Esta normativa pone de manifiesto que los pacientes que sufren enfermedades raras deben poder beneficiarse de la misma calidad de tratamiento que los pacientes que sufren enfermedades más prevalentes. Los principales incentivos establecidos en este reglamento son la autorización mediante procedimiento centralizado en la Agencia Europea del Medicamento (EMA), gracias al cual un medicamento queda autorizado automáticamente en todos los países miembros de la UE, derecho de exclusividad comercial de 10 años, asesoramiento científico y reducción de las tasas de registro.

El Reglamento 141/2000 ha resultado muy eficaz para incentivar las inversiones en áreas terapéuticas donde las perspectivas de recuperar lo invertido eran muy escasas. Antes de esta normativa prácticamente no existían medicamentos en Europa indicados para estas enfermedades. Sin embargo, desde la entrada en vigor del Reglamento hasta octubre de 2012, se han autorizado 68 medicamentos huérfanos por la Comisión Europea. Tal y como se puede observar en la Figura 1, el número de medicamentos huérfanos y ultra-huérfanos autorizados en Europa se ha ido manteniendo constante a lo largo de estos años.

Según datos del Ministerio a finales del 2010, de los medicamentos huérfanos comercializados en España hay que destacar los destinados a las áreas terapéuticas de oncología (33,3%) y endocrinología y metabolismo (27,1%). En este último apartado destacan los tratamientos de las metabolopatías congénitas, que son enfermedades raras de origen genético que no tenían tratamiento hasta la autorización y comercialización de este tipo de medicamentos, que suponen una innovación terapéutica de primer orden. Otras áreas terapéuticas en las que están autorizados este tipo de medicamentos son: cardiovascular (14,6%), hematología (12,5%), neurología (8,3%) y otras patologías (4,2%).

Figura 2. Medicamentos huérfanos autorizados por áreas terapéuticas (2004-2010)

Las enfermedades raras plantean un desafío en términos de salud pública debido a su evolución crónica, invalidante y potencialmente mortal, a la ausencia de evidencia científica y al gran impacto negativo que producen sobre los pacientes y sus familias. Por ello, estas enfermedades están reconocidas como una prioridad en salud pública por la Unión Europea y por varios países miembros que han implementado políticas nacionales.

El reto de las enfermedades raras y sus tratamientos se ha afrontado desde la perspectiva comunitaria con el objetivo de aunar esfuerzos en la recogida de información, ya sea epidemiológica o científica, puesto que al existir muy pocos pacientes y muy dispersos en los diferentes países, su control se hace más difícil si se aborda de forma individual en cada uno de los Estados Miembros.

En España, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, siguiendo la recomendación Europea, aprobó en junio de 2009 la Estrategia en Enfermedades Raras, en la que participó el Ministerio de Sanidad y Política Social, el Ministerio de Ciencia e Innovación, el CIBER de enfermedades raras del Instituto de Salud Carlos III, responsables de las Comunidades Autónomas, diversas asociaciones de pacientes y personas expertas de diferentes ámbitos.

Es importante destacar que la designación de un medicamento huérfano, las medidas de apoyo a la I+D y la autorización de comercialización centralizada son procesos centralizados que se llevan a cabo en el seno de la Unión Europea. Sin embargo, la evaluación del valor terapéutico añadido, la evaluación farmacoeconómica y la fijación del precio y reembolso de estos medicamentos innovadores son responsabilidad de cada país miembro.

Figura 3. Procesos a nivel europeo y nacional en medicamentos huérfanos.

La política farmacéutica y de financiación de medicamentos huérfanos en España, que recae en la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud, está estrechamente relacionada con la política de medicamentos huérfanos que se ha adoptado en la Unión Europea, y con la Estrategia en enfermedades raras del Sistema Nacional de Salud.  Dicha estrategia ofrece como objetivos y recomendaciones, en lo que se refiere a las terapias con medicamentos huérfanos, garantizar su accesibilidad de forma equitativa en el Sistema Nacional de Salud, evitando las desigualdades de disponibilidad en los diferentes centros y servicios sanitarios y optimizando los plazos en el procedimiento de fijación de precio. En los últimos años, dada la relevancia de estos medicamentos, se agilizó el proceso de financiación y precio para facilitar el acceso a los mismos. También se puso en marcha un procedimiento anual de revisión del precio y las condiciones de financiación.

Los Departamentos de Acceso al Mercado de los laboratorios que comercializan medicamentos huérfanos son clave para garantizar una compilación adecuada de la información y evidencia científica que responda a las necesidades específicas de los diversos stakeholders regionales, tanto a nivel de Consejerías y Servicios de Salud  como de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) y de Hospitales.

Para garantizar un óptimo acceso del medicamento huérfano al mercado, el profesional de Market Access deberá trabajar en los siguientes pilares:

* Identificación o mapping de los agentes implicados, decisores e influenciadores, y sus interrelaciones.
* Profundo conocimiento de la política farmacéutica y sanitaria de cada CC.AA (Planes Estratégicos de Salud, Planes de Atención a Personas Afectadas por Enfermedades Raras, Centros de Referencia de Enfermedades Raras, Comisiones de Evaluación regionales, etc).
* Comprender el entorno cambiante en el que se mueve el medicamento y ser capaz de modificar proactivamente la estrategia en base a este entorno inestable.
* Desarrollo del pack de evidencia científica, económica y de resultados en salud que responda de forma adecuada a necesidades específicas.
* Adaptar mensajes y elaborar herramientas adaptadas a cada uno de los clientes, generando una relación de confianza que se mantenga a largo plazo.
* Posicionamiento adecuado del medicamento antes las Autoridades Sanitarias y profesionales sanitarios.
* Búsqueda de relaciones de partenariado.
* Desarrollar una estrategia coordinada y alineada con el resto de Departamentos.

Es primordial que el Market Access provea a los stakeholders con la máxima información sobre el valor del medicamento, factor que, sin duda, determinará el posicionamiento terapéutico del medicamento y sus condiciones de utilización y acceso, tanto a nivel autonómico mediante los criterios elaborados en las Consejerías de las CC.AA. como en las guías implementadas por los hospitales. En este sentido, es importante señalar que hay muchas CC.AA. que han implementado mecanismos y comisiones específicas de evaluación de medicamentos huérfanos.

El valor terapéutico añadido de un medicamento es una medida que no se limita únicamente a los resultados de eficacia y seguridad procedentes de los ensayos clínicos, sino que también tiene en cuenta los efectos positivos sobre la calidad de vida relacionada con la salud, sobre la supervivencia y sobre el bienestar de los pacientes. Además esta medida debe incluir los posibles gastos individuales y sociales evitados, incluyendo la productividad laboral. Adicionalmente, es importante tener en cuenta que el valor terapéutico añadido incorpora la perspectiva incremental, es decir, una comparación del nuevo medicamento respecto a las alternativas de tratamiento pre-existentes.

Pocos medicamentos pueden contener un valor terapéutico añadido tan elevado como aquellos que están indicados para el tratamiento de enfermedades raras, las cuales son incapacitantes y potencialmente mortales, y no cuentan con ningún otro medicamento alternativo sino sólo con medidas paliativas. En estos casos, los medicamentos huérfanos, algunos de ellos con un potencial demostrado para salvar vidas de los pacientes, muestran todo su valor y utilidad terapéutica.

En cuanto a la innovación cabe destacar que aproximadamente el 70% de todos los medicamentos designados como huérfanos son muy innovadores al representar nuevos conceptos farmacológicos, suponiendo la vía de entrada de avances terapéuticos.

El coste individual por paciente que representa un medicamento huérfano suele ser muy elevado, debido principalmente a la baja prevalencia de estas enfermedades. Por ello, es muy importante evaluar detenidamente el impacto y la inversión, medido en resultados en salud, que estos medicamentos suponen para la vida de los pacientes. No sólo resultan en pacientes con una mayor esperanza de vida, sino que a menudo también son capaces de contribuir plenamente como miembros productivos, produciendo beneficios tanto personales como para la sociedad.

El precio de los medicamentos huérfanos así como la incertidumbre en el balance riesgo-beneficio que ofrecen en el momento de su introducción en el mercado, ha hecho que, en esta época de crisis financiera, se planteen mecanismos alternativos de financiación como los acuerdos de riesgo compartido.

En cuanto a la evaluación farmacoeconómica de medicamentos huérfanos, es necesario tener en mente que aplicando los criterios convencionales de evaluación, cualquier tratamiento para una enfermedad ultra-huérfana será irremediablemente clasificado como no coste-efectivo puesto que su ratio coste-efectividad estará por encima del umbral establecido por el NICE, con las consecuentes implicaciones negativas en el acceso a estos medicamentos por parte de los pacientes. El profesional de Market Access, con una sólida formación en farmacoeconomía y economía de la salud, debe trasladar a los evaluadores que, tal y como recoge el NICE de Reino Unido, las particularidades de las enfermedades raras y ultra-raras justifican que la aproximación a cualquier evaluación económica de medicamentos huérfanos deba realizarse de una forma diferente al modelo convencional aplicado a medicamentos para enfermedades prevalentes, dando consideración específica a otros aspectos como la gravedad de la enfermedad, la innovación terapéutica y el hecho de que la mayoría de las enfermedades raras no tienen alternativa terapéutica.

En el caso de las enfermedades raras, el escaso número de pacientes afectados por una enfermedad rara hace que la muestra de pacientes reclutados para el ensayo clínico sea pequeña, resultando en una menor evidencia de la eficacia del medicamento huérfano. Por ello, es vital que se defienda la necesidad de realizar una evaluación continuada del fármaco a medida que se va disponiendo de una mayor evidencia en la práctica clínica habitual.

Como conclusión quisiera remarcar que, a pesar de que cada vez se van autorizando más medicamentos huérfanos, hay que tener en cuenta que este dato es sólo una medida intermedia. El verdadero y completo éxito es que todas las medidas de apoyo europeas, nacionales y regionales se materialicen en un aumento de la esperanza de vida y de la calidad de vida de los pacientes afectados por enfermedades raras. Dichos factores sólo se pueden conseguir con una estrategia que garantice el acceso precoz y equitativo de los pacientes a estos tratamientos, ya que un medicamento no es un tratamiento útil si éste no está disponible para los pacientes que lo necesitan.